Idi na sadržaj




Fotografija

Policisticni jajnici


  • Please log in to reply
2 replies to this topic

#1 n9akovic

n9akovic

    Nikad ne ide kući

  • Administrators
  • 13606 Postovi:
  • LocationZeneva, Svajcarska / Genève, Suisse

Objavljeno 28 June 2009 - 10:20 AM

Izvor: Roda.hrPCOSSindrom policističnih jajnika (PCOS) ili bolest policističnih jajnika (PCOD) jedan je od vodećih uzroka neplodnosti, a pogađa 5-10 posto žena. Mnoge žene nisu niti svjesne bolesti jer ne postoji određeni simptom koji je zajednički svim ženama koje boluju od PCOS-a. Može biti prisutan samo jedan simptom, nekoliko, pa čak i svi. Kako onda prepoznati PCOS? Kada posumnjati? Prvi mogući znak jest izostanak mjesečnice u razdoblju od nekoliko mjeseci ili dugačak menstruacijski ciklus i do 6 tjedana, bez trudnoće. Naime, kod žena sa policističnim jajnicima folikuli ne sazrijevaju dovoljno da bi došlo do oslobađanja jajašca, odnosno ovulacije. Tako se na jajnicima od nezrelih folikula stvaraju male ciste ispunjene tekućinom. Ukoliko su jajnici policistični to se lako može otkriti ginekološkim ultrazvukom, jer policistični jajnici imaju oblik biserne ogrlice, te su uvećani 1,5 do 3 puta od normalnih jajnika. No, može se dogoditi i da jajnici izgledaju zdravo a ipak bolujete od PCOS-a. Često se zbog muškog hormona testosterona pojavljuje pretjerana dlakavost (hirzutizam), odnosno muški tip dlakavosti – dlakavost na grudima, abdomenu, bradi, nožnim prstima i sl. Obično žene koje boluju od PCOS-a pate od pretjerane debljine, ali nije pravilo. Skupljanje masnih naslaga posebno je izraženo na struku, dok su ramena i ruke mršave. Nerijetko je tu i visoki krvni tlak (hypertensia), te visoka razina LDL i smanjena razina HDL kolesterola, kao i povišeni trigliceridi. Tu su i kozmetički problemi poput masne kože, akni, seboreje (prhuti), tamnih znakova na koži (posebice na vratu, ispod ruku, na koljenima, laktovima i sl.). I na kraju, može se pojaviti i muški tip ćelavosti. Prvi put PCOS se najčešće otkrije zbog neplodnosti, kada nakon 12 mjeseci nezaštićenih spolnih odnosa ne dolazi do trudnoće a nije u pitanju tzv. muški faktor. Prelazi se na ginekološku obradu žene. Kako postoje razni simptomi, koji mogu i ne moraju biti znak PCOS-a, teško ga je otkriti samo jednim testom. Sam ultrazvučni pregled nije dovoljan jer neke žene nemaju ciste na jajnicima. Dakle, mogući simptomi PCOS-a su: - neredovite menstruacije- izostanak menstruacije- ciste na jajnicima- pretjerana dlakavost (hirzutizam)- akne- tamni znakovi na koži- visoka razina kolesterola- visok krvni tlak- umor ili depresija- smanjen nagon za spolnim odnosima- povišen muški hormon testosteron, androgen ili DHEAS- smanjene dojke- uvećani jajnici- uvećan uterus (maternica)- neplodnost Ne zna se točno što uzrokuje bolest policističnih jajnika. No, korijen bolesti proizlazi iz nemogućnosti tijela da upija inzulin. Visoka razina inzulina stimulira jajnike na proizvodnju veće količine muškog hormona testosterona koji spriječava jajnike da oslobode jajašce. Potrebno je obaviti krvne pretrage i to: - hormonski status na 3. dan menstruacijskog ciklusa: - FSH, E2, LH, prolaktin, progesteron, TSH, T3, T4, testosterone, DHEAS, - trigliceride (TG), kolesterol LDL i HDL, C-peptide, creatininIako se može dogoditi da žena sa PCOS ima normalne vrijednosti navedenih krvnih pretraga, često će bar nekoliko odstupati od normale. Na primjer, ako je LH viši od FSH – to može upućivati na PCOS; zatim povećani prolaktin, nizak progesteron 21. dan menstruacijskog ciklusa, nizak T4, koji upućuje na poremećaj u radu štitnjače, povišen testosteron i dr. I kada napokon otkrijete da imate PCOS, što onda? Ne postoji lijek koji liječi bolest policističnih jajnika ali pravilnim tretmanom PCOS se može staviti pod nazdor. Prvi korak jest posjet endokrinologu, koji će obaviti potrebne testove, te odrediti terapiju. SINDROM POLICISTIČNIH JAJNIKA – ČESTO POSTAVLJANA PITANJA1. Sindrom i simptomi1.1. Koliko je čest sindrom policističnih jajnika?1.2. Koji su simptomi sindroma policističnih jajnika?1.3. Da li je sindrom policističnih jajnika samo sindrom ili bolest?1.4. Što uzrokuje sindrom policističnih jajnika?1.5. Postoji li lijek za sindrom policističnih jajnika?1.1. Koliko je čest sindrom policističnih jajnika?Sindrom policističnih jajnika pogađa otprilike 5-10 posto produktivnih žena i glavni je uzrok neplodnosti. Gotovo 30 posto žena ima iste karakteristike sindroma.1.2. Koji su simptomi sindorma policističnih jajnika?Žene sa sindromom policističnih jajnika mogu imati neke od slijedećih simptoma:Amenoreja (produženi izostanak menstruacije), rijetka menstruacija, i/ili oligomenoreja (neredovita krvarenja) – ciklusi su često duži od šest tjedana, sa osam ili manje menstruacija na godinu. Neredovito krvarenje može biti i sa produženim krvarenjem, slabašnim ili teškim krvarenjima ili čestim točkastim krvarenjima (spotting). Oligo ili anovulacija (rijetka ili odsutna ovulacija) – dok žene sa sindromom policističnih jajnika proizvode folikule – tekućinom ispunjene vrećice na jajnicima koje sadrže jajašce – folikuli često ne sazrijevaju i ne oslobađaju jajašce što je potrebno za ovulaciju. Ti nezreli folikuli stvaraju ciste. Hiperandrogenizam – povišena razina muških hormona, posebice testosterona, androstenediona i dehidroepiandrosterona sulfata (DHEAS). Neplodnost – neplodnost je nepostizanje trudnoće u roku od 6 do 12 mjeseci nezaštićenih odnosa, ovisno o dobi. Kod sindroma policističnih jajnika do neplodnosti dolazi zbog disfunkcije ovulacije. Cistični jajnici – klasični policistični jajnici imaju izgled «nanizanih bisera» ili «biserne ogrlice» sa mnogim cistama (tekućinom ispunjenih vrećica). Teško je dijagnosticirati sindrom policističnih jajnika bez prisutnosti cista ili uvećanih jajnika, ali poneke suptilnije alternativne nisu zabilježene ili priznate kao abnormalne na ultrazvučnoj slici. Povećani jajnici – policistični jajnici su često 1,5 do 3 puta veći od normalnih. Kronična bol u donjem dijelu trbuha – točan uzrok ovih bolova nije poznat, ali to mogu biti uvećani jajnici. Bol se smatra kroničnom kada se pojavljuje duže od šest mjeseci. Pretilost ili dobivanje na težini – često žene sa sindromom policističnih jajnika imaju tzv. oblik jabuke gdje se povećanje težine koncentrira na trbuhu, slično načinu na koji se muškarci debljaju, usporedno sa užim ramenima i nogama. Omjer bokova: struk je sličan kao u žena sa oblikom kruške. Treba naglasiti da je većina žena sa sindromom policističnih jajnika pretilo, ali ne sve. Otpornost na inzulin, hiperinzulinemija i dijabetes – otpornost na inzulin je stanje kada je tijelo nesposobno koristiti inzulin. To je često praćeno izjednačavanjem sa hiperinzulinemijom – prevelikom proizvodnjom inzulina. Ta stanja često nastupaju sa normalnom razinom glukoze i mogu dovesti do dijabetesa u kojem se nepodnošenje glukoze dalje smanjuje, a glukoza u krvi može biti povišena. Dislipidemija (abnormalnost lipida) – neke žene sa sindromom policističnih jajnika imaju povišen LDL i smanjen HDL - razinu kolesterola, kao i povišene trigliceride. Hipertenzija (visoki krvni tlak) – krvni tlak preko 140/90. Hirzutizam (prekomjerna dlakavost) – prekomjeran rast dlaka na licu, bradi, grudima, abdomenu, palcima ili nožnim prstima. Alopecija (muški tip ćelavosti ili stanjivanja kose) – ćelavost je češća na vrhu glave nego na slijepoočnom dijelu. Akne/masna koža/seboreja – proizvodnja masti je stimulirana prevelikom proizvodnjom androgena. Seboreja je prhut – dijelovi kože poput pahuljica na tjemenu zbog pretjerane masti. Akantosis nigrikans (tamne mrlje na koži, koje su smeđe, gotovo crne) – često na vratu sa stražnje strane ali isto i na pregibima ruku, grudi i između bedara, povremeno na šakama, laktovima i koljenima. Tamnija koža je često baršunasta ili gruba na dodir. Akrohordoni (znakovi na koži) – sitni znakovi na koži koji obično nemaju nikakvih simptoma osim ako su potaknuti ribanjem.1.3. Da li je sindrom policističnih jajnika samo sindrom ili bolest?Sindrom policističnih jajnika uglavnom se smatra sindromom prije nego bolešću (iako se često naziva bolest policističnih jajnika) jer se manifestira kroz grupu znakova i simptoma koji mogu nastati u različitim kombinacijama, prije nego ijedan znani urzok ili izgled.1.4. Što uzrokuje sindrom policističnih jajnika?Točan uzrok sindroma policističnih jajnika je nepoznat. Postoje studije u pronalaženju genetskog koda koje govore kako je sindrom policističnih jajnika naslijedan. Kako netko ima genetsku predispoziciju za dijabetes, tako može imati i za sindrom policističnih jajnika.Rastuća kolekcija podataka predlaže da su povišene razine inzulina nezdrave i pridonose povećanju proizvodnje androgena, pogoršavajući tako simptome sindroma policističnih jajnika od kozmetičkih pitanja do neplodnosti i na kraju povećanog rizika od raznih vrsta raka i bolesti srca.1.5. Postoji li lijek za sindrom policističnih jajnika?Ne, to je stanje koje se može liječiti, ali ne i izliječiti. Tretman simptoma sindroma policističnih jajnika može pomoći u smanjivanju rizika od kasnijih zdravstvenih problema.2.11. Što znače abnormalne vrijednosti testa?Gotovo svi pacijenti sa PCOS-om će imati bar neku laboratorijsku abnormalnost, iako razina ne mora biti van granica normale.Laboratorijske vrijednosti koje su na gornjoj ili donjoj granici normale mogu pokazati tendenciju prema problemu, prije nego diskretna abnormalnost. Može se vidjeti uzorak u grupi testova koji upućuje na PCOS, prije nego više vrijednosti van normalnih granica.Često se hormonalna razina koja je znatno povećana povezuje sa disfunkcijom, dok teško povećanje ili supresija mogu često biti patološki (fizički uzrok, kao adrenalnitumor).Bitno je naglasiti kako je većina laboratorijskih vrijednosti namještena da uključuje sitne abnormalnosti. Npr. razina normale zainzulin test nakon posta može biti namještena za promatranje inzulinoma(tumor kojeg proizvodi inzulin u prostati), prije nego za provjeru inzulinske neosjetljivosti.2.12. Je li bitno kada su hormonski testovi urađeni?Većina endokrinih testova trebala bi se napraviti u rasponu nekoliko dana nakon spontane ili inducirane menstruacije. Ovi testovi mogu odvesti na krivi put ako se koriste kontraceptivi. Procjena glukoze, inzulina i lipida treba napraviti ujutro nakon najmanje 8 sati posta, ali ne više od 16 sati. Točni testovi na glukozu i inzulin zathjevaju dobro zdravlje pacijenta. Razine progesterona, kojima se potvrđuje ovulacija, trebali bi se učiniti 7 dana nakon procijenjene ovulacije. 2.13. Koliko često treba ponavljati testove?Većina krvnih pretraga, osim praćenja u tretmanu neplodnosti, ne treba ponavljati, osim ako su prisutne abnormalnosti. Većina klinika za neplodnost ponavljati će osnovne laboratorijske pretrage godišnje.2.14. Koliko je bitan odnos LH:FSH?Naglašavanje važnosti odnosa luteinizirajućeg hormona (LH) i folikulopoticajnog hormona (FSH) varira među liječnicima. Većina žena pred menopauzu ima odnos blizu 1:1. Kod PCOS-a razina LH može biti povećana u odnosu na FSH, nekad i znatno. U svakom slučaju, gdje je LH veći može sugerirati na PCOS i daljnja ispitivanja trebaju se provesti. Neki liječnici tvrde da omjer LH:FSH veći od 2:1 ili 3:1 upućuje na PCOS.2.15. Je li PCOS povezan sa štitnom žlijezdom?Ne. Kako su PCOS i bolest štitne žlijezde uobičajeni, može biti prisutno u istih pacijenata. Veliki broj pacijenata PCOS-a ima slabo aktivnu štitnu žlijezdu. Kako je većina simptoma ista, procjena štitne žlijezde sa krvnim pretragama i TSH, trebala bi biti dio procjene PCOS-a. TSH je često jedini test potreban za procjenu funkciještitne žlijezde. Nasuprot tome, kod pacijenata sa slabo aktivnom štitnom žlijezdom treba razmotriti PCOS.SINDROM POLICISTIČNIH JAJNIKAStein i Leventhal prvi su 1935. opisali udruženost obostrano povećanih jajnika s amenorejom i hirzutizmom kod sedam neplodnih žena od kojih je četiri bilo pretilo. Autori su već tada s pravom posumnjali u središnju ulogu jajnika u razvoju znakova i simptoma, jer je primjena obostrane resekcije i smanjenje volumena jajnika u liječenih žena doveo do reguliranja menstruacijskog ciklusa, a dvije su zanijele te rodile živu i zdravu djecu. Ipak, velika raznolikost kliničkih i histoloških nalaza udruženih s PCO nije dala mogućnost jasne detekcije primarnog obilježja koji bi sindrom opisao jednoznačno. Smatralo se da je ekscesivna produkcija androgenih hormona primarno posljedica abnormane funkcije nadbubrežne žlijezde. Tek je puno kasnije shvaćeno da jajnik također može biti mjesto stvaranja velike količine androgena, i to uglavnom zbog izostanka adekvatne aromatizacije i stvaranje estrogena. Tijekom sedamdesetih godina prošlog stoljeća Yen u žena s PCOS opisuje i abnormalnosti u hipotalamo-pituitarno-ovarijskoj osi dokazom poremećenog omjera u razini folikulostimulirajućeg (FSH) i luteinizirajućeg (LH) hormona. Dodatni uvid u dubinu poremećaja bio je dokaz ovisnosti stvaranja androgena o razini LH u krvi, a još jedna važnija spoznaja bila je otkriće povezanosti ovarijske androgenemije i različitih uzroka inzulinske rezistencije – te time i veza između PCOS, hiperandrogenemije i hiperinzulinemije. Swanson i sur. početkom 1980-tih prvi opisuju izgled policističnog ovarija viđen ultrazvukom, od kada i počinje era ultrazvučne dijagnostike u PCOS.KLASIFIKACIJA ANOVULACIJA Za klasifikaciju subfertilnosti uzrokovane poremećajima ovulacije danas u kliničkom smislu najčešće, koristimo tzv. modificiranu klasifikaciju Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) i Europskog društva za humanu reprodukciju i embriologiju (ESHRE). Po ovoj klasifikaciji, pacijentice koji se liječe od dijelimo u tri glavne podgrupe: (1) one s niskom razinom gonadotropina i zanemarivom endogenom estrogenom aktivnošću čine grupu i anovulacijskih poremećaja; (2) WHO grupu III čine individue s također niskom koncentracijom estrogena ali s povišenim gonadotropinima, što sugerira poremaćaj na razini samog jajnika (poput prijevremene menopauze). Obje skupine klinički se najčešće odlikuju amenorejom, a rjeđe oligomenorejom zbog vrlo niskog ili posve nedostajućeg estrogena. (3) Daleko najčešću skupinu (80%) kroničnih anovulacija čine poremećaji koji se klinički manifestiraju s normalnom razinom FSH i estrogena. Oni se svrstavaju u WHO-II kategoriju kroničnih anovulacija i u nju spada 20%-25% svih žena koje se javlljaju zbog nemogućnosti začeća.PCOS koji odlikuje kronična hiperandrogena anovulacija najčešći je endokrinološki poremećaj u reprodukcijskom razdoblju žene i najveći je uzrok smanjene plodnosti. Zbog brojnih predležećih patofizioloških poremećaja, PCOS čini i vrlo heterogenu skupinu pacijentica. Unatoč iznimno obimne literature koja se tiče same etiologije PCOS-a, još uvijek nema jasnog konsenzusa glede nomenklature i valjanost kriterija koji se koriste u definiciji sindroma. Ukoliko se za dijagnozu PCOS koriste samo kriterij povišenih androgena s urednim FSH i karakteristični ultrazvučni izgled jajnika, onda jedna vrlo velika i heterogena podskupina PCOS-a i dalje ostaje neklasificirana.KRITERIJI ZA DIJAGNOZU PCOS Neredoviti menstruacijski ciklusiU oligomenoroičnih žena, anovulacijska krvarenja nastaju na bar dva načina: jedan je nepravilna promjena razine estrogena tijekom ciklusa, a drugi produženo izlaganja estrogenu koji u jednom trenutku (u relativnom smislu) postane nedovoljan zbog izostanka stromalne potpore endometriju. Katakada krvarenje nastaje i zbog incidentne ovulacije, kada sadrži i sve osobine ovulacijskog krvarenja, što žene lako prepoznaju (napetost dojki, nejasna bol u donjem dijelu trbuha, simptomi PMS-a, itd). Bez obzira na stupanj i težina anovulacijskog poremećaja, više je studija pokazalo da su povremene ovulacije redovita pojava čak i u ovoj skupini. Oligomenoroične žene s povremenom anovulacijom gotovo u pravilu uspijevaju ostati u drugom stanju, te ih se zapravo vrlo rijetko vidi u kliničkoj praksi. Amenoroična podskupina (WHO-I ili WHO-III) često ima nižu razinu estrogena, za razliku od skupine WHO II u kojih je razina estradiola (E2) često unutar normalnih granica, ali uz istodobnu visoku koncentraciju estrona.Sastav i distribucija tjelesne mase. Indeks tjelesne mase (BMI)Više od 50% žena s PCOS-om je pretilo, što je više nego u općoj populaciji, gdje je pretilost zastupljena s oko 30%. Među njima, najnepovoljniji endokrini profil može se pronaći u onih žena s distribucijom masti u gornjoj polovici tijela (trbuh, prsa, pazuh). Slično, povećanje omjera opsega struka spram bokova udružena je s povećanjem cirkulirajućih androgena, povećanje bazalnih postprandijalnih vrijednosti inzulina u krvi i smanjene osjetljivosti tkiva na njegovo djelovanje. Štoviše, debljina je također udružena i sa smanjenjem SHBG-a, što vodi daljnjem povišenju slobodnih androgena i relativno hiperestrogenom stanju koje nastaje zbog ekscesive konverzija upravo tih androgena od strane masnog tkiva, čiji veliki udio u tijelu i jest dodatni izvor mase za konverziju. Pretile žene koje spadaju u skupinu WHO-II anovulacijskih poremećaja u odnosu na one s normalnom masom i anovulacijom pokazuju niže vrijednosti FSH, LH, SHBG, inhibina-B, omjera glukoze spram inzulina (G/I), slobodnog oblika inzulinu sličnog faktora rasta (IGF-1) i njegovog veznog proteina (IGFBP-1). Štoviše, učestalost policističlih jajnika i amenoroičnih pacijentica povećan je u pretilih WHO-II pacijentica. Hormon luteinizacije (LH) U PCOS se vrlo često mogu dokazati povišene vrijednosti LH uz istodobno normalne vrijednosti FSH, pa se takve pacijentice i dalje ubrajaju u normogonadotropne WHO-II skupinu. Povišene serumske vrijednosti LH mogu potaknuti trajnu hipersekreciju androgena iz teka-stanica ovarija; posljedično povišenje intraovarijskih androgena u suvišku inhibira sazrijevanje folikula i atreziju jajne stanice prije selekcije dominantnog folikula, a time i anovulacijskog ciklusa. 24-satna frekvencija LH-pulseva u PCOS je također povišena u usporedbi s normoovulatornim ženama; povećana frekvencija čini se češća se odnosi na osobe s manjim BMI i višom razinom 17-hydroksiprogesterona (17-OHP).Smatra se da je hipersekrecija LH posljedica lokalne (ovarijske) a ne centralne (hipotalamičke) regulacije, te je upravo zbog toga upitna njegova važnost za dijagnozu PCOS-a. U tom smislu, smatra se da hiperinzulinemija, putem izravne stimulacije gonadotropnih stanica može biti odgovorna za tu hiperesekreciju. Ipak, s obzirom na dokaze da pretile hiperinzulinemične žene imaju višu razinu androgena a nižu razinu LH, poticanje stvaranja prekomjernih androgena najvjerojatnije ima drugi mehanizam, i nijedan od navedenih ne objašnjava točno porijeklo povišenja LH u PCOS. Zbog kompleksnih odnosa koji se tiču indeksa tjelesne mase (BMI) i njegove negativne korelacije s LH, određivanje bazalnog LH (3. dan ciklusa) i omjer LH/FSH ima smisla jedino kada se u obzir uzme i BMI, a kod tumačenja također valja paziti i na tip krvarenja (spontano ili inducirano) s obzirom na supresivni učinak gestagena na LH. Zanimljivo, iako se u kliničkoj praksi često postupa ovisno o bazalnim vrijednostima LH, kontrolirana istraživanja su pokazala da inicijalna vrijednost LH ne može predvidjeti odgovor jajnika na stimulaciju s klimifen-citratom (CC), i da izostanak odgovora na LH prije sugerira postojanje inherentnog poremećaja unutar jajnika žena s PCOS-om. HiperandrogenizamHiperandrogenizam je ključni znak PCOS-a i i smatra se najjačim argumentom u prilog njegovoj dijagnozi. Iako su androgeni (testosteron ili androstendion, T i A) općenito povišeni u PCOS, funkcionalni hiperandrogenizam se također može utvrditi na temelju niske vrijednosti SHBG koje za posljedicu ima povišenje slobodnih oblika androgena. Slobodni testosteron može se utvrditi izravno laboratorijskim metodama ili neizravno određivanjem omjera T/SHBG (indeks slobodnih androgena ili FAI, od engl. free androgen index). Hiperandragenizam uzrokovan ekstraovarijskom hiperprodukcijom androgena – poput onog koji je posljedica sekretornih tumora nadbubrežne žllijezde ili kasnog oblika kongenitalne adrenalne hiperplazije uslijed nedostatka aktivnosti 21-OH – također su udruženi s hiperplazijom teka stanica i policističnog izgleda ovarija. U pacijentica s PCOS, selekcija dominantnog folikula je poremećena; intraovarijski inhibitori djelovanja FSH (IGF sustav ,itd) mogu biti odgovorni za poremećen učinak FSH na aktivnost aromataze u granuloza stanicama malih folikula. Stoga, zbog zbog niske ili posve odsutne aktivnosti aromataze folikul ostaje u okolišu u kojem androgeni dominiraju što priječi sazrijevanje jajne stanice i vodi hiperandrogenizmu. Gotovo 95% hiperandrogeničnih žena pati od PCOS, a gotovo 74% hiperandrogenemičnih žena s posve redovitim i urednim ciklusima ultrazvučno imaju izgled policistoze jajnika. Povećana razina testosterona udružene je s povećanjem vjerojatnosti hirzutizma, neplodnosti i poremećaja ciklusa. Ultrazvuk (UZV)Nakon uvođenja ultrazvuka u svakodnevnu kliničku praksu ranih 1980-tih godina, ultrazvučni izgled ovarija također se koristi kao važan parametar u dijagnostici policističnih ovarija, a po nekima čak i samog PCOS-a. UZV pruža točno utvrđivanje veličine pelvičnih organa, a uvođenje i usavršavanje transvaginalnog pristupa dodatno povećao osjetlivost i specifičnost metode. Ultrazvučnim pregledom kod PCOS nađu se ovariji koji su povećani, s brojnim folikulima ali i naglašenom ovarijskom stromom. Prosječni broj sitnih preantralnih folikula (>8mm) u PCO je 10 ili čak veći, dok je u normoovulatornih žena u prosjeku 5-7 folikula po jajniku. Unatoč tome, ultrazvučna definicija policističnih jajnika i dalje je kontroverzna i predmetom je sustavne stručne rasprave, ponajviše zbog nedostatka dobro kontroliranih studija. Najkonzistentniji nalaz kod ove pretrage jest postojanje brojnih malih folikula koje su karakteristično posloženi u obliku ogrlice, mada je opis i prepoznavanje tipičnog izgleda strome vrlo subjektivne naravi. Vrijednost ultrazvuka i ultrazvučnih parametara u probiru žena s PCOS-om danas je po mišljenju većine istraživača stoga vrlo ograničena; upotrebom samo ultrazvučnih parametara policistični jajnici mogu se dokazati u oko 63% sviih WHO-II neplodnih žena. Posljednjih godina sve je veći broj radova koji nalazi da volumen jajnika konzistentiji i reproducibilniji nalaz za dijagnosticiranje PCOS-a; volumen jajnika veći od 10,6mL nađen je 33% žena žena s PCOS. Inzulinska rezistencija (IR)Inzulinska rezistancija podrazumijeva smanjenu osjetljivost tkiva na djelovanje inzulina, najčešće u smislu smanjenog iskorištavanja glukoze. Koncept inzulinske rezistencije u žena s PCOS dodatno je komplicirana zbog selektivne tkivne osjetljivosti, odnosno selektivnog djelovanja unutar tkiva koje je osjetljivo odnosno rezistentno na njegovo djelovaje. Trenutno shvaćanje inzulinske rezistencije temelji se na pretpostavkama da su određena tkiva otporna na djelovanje inzulina, dok su druga istodobno osjetljiva. Žene s PCOS otporne su na djelovanje inzulina do stupnja koje korelira s onim nađenim u dijabetesu tipa 2. Unatoč kompenzacijske hiperinzulinemije, još uvijek postoji subnormalan odgovor na inzulinske poticaje metabilizma; s druge strane smatra se da kompenzacijska hiperinzulinemija stvara hiperaktivno stanje u drugim ciljnim tkivima, što izravno govori o različitoj osjetljivosti pojedinih tkiva. Stoga, hiperinzulinemija pokreće produkciju androgena u jajniku i nadbubrežnoj žlijezdi, stimulira proliferaciju lojnih žlijezda i suprimira proizvodnju SHBG u jetri. Precizan mehanizam selektivne osjetljivosti na inzulin nije poznat.UTVRĐIVANJE INZULINSKE REZISTENCIJETest opterećenja glukozom (OGTT)OGTT, temeljni test određivanja poremećene tolerancije na glukozu i dijabetes kako u trudnoći tako i izvan nje, također se može iskoristiti i za utvrđivanje inzulinske rezistencije. S obzirom da nije potrebna uspostava venskog puta, test je vrlo prikladan za probir velikih skupina populacije. Postoje nekoliko različitih modifikacija opterećenja glikozom, poput upotrebe 75g ili 100g glukoze, nakon čega se u različitim intervalima (ukupno 2-4h) određuje razina glukoze i inzulina. Kao i druge tehike minimalnih modela, OGTT pruža uvid u sposobnost beta stanica Langerhansovih otočića, te osjetljivost stanica na stvoreni inzulin. Dvosatna vrijednost omjera G/I također posjeduje određenu pouzdanost u određivanju inzulinske senzitivnosti, pri čemu su vrijednosti <=1,0 suspektne na inzulinsku rezistenciju u PCOS puplacijiInzulin natašte (I0)Određivanje inzulina natašte jeftina je laboratorijska pretraga koja ne zahtjeva nikakvu daljnju matematičku kalkulaciju. Unatoč maloj varijabilnoasti testa kod normoglikemijskih osoba u odnosu na druge slične tehnike, dobiveni nalaz valja oprezno tumačiti zbog velikog broja različitih testova. Nedostatak standardiziranog i općeprihvaćenog testa za određivanje inzulina otežava rutinsku preporuku korištenja inzulina natašte kao vjerodostojnog stanja rezistencije, a osim toga nalazi bi se trebali interpretirati u kontekstu inzulinske aktivnosti, stupnju funkcije beta stanica pankreasa i utjecaj jetre na gukoneogenezu. Uzevši sve navedeno u obzir, inzulin natašte >=20 µU/mL u bijelaca odnosno >=23 µU/mL tamnoputih žena vjerojatno otkriva znatan stupanj inzulinske rezistencije u žena s PCOS. Vrijednosti više 30 µU/mL u inače komenziranom (normoglikemijskom stanju) govore u prilog stupnja inzulinske rezistencije karakteristične za osobe s dijabetesom. S obzirom da inzulinska osjetljivost odražava spossobnost hormona da snizi glukozu u krvi (GUK), vrijednosti GUK-a natašte iznad gornje granice normale odražavaju i smanjen činak postojećeg inzulina na glikemiju ili čak inzullinsku rezistenciju te je inzulin natašte nepouzdan u osoba s poremećenim OGTT-om ili klinički evidentnom dijabetesu.Omjer glukoze i inzulina (G/I omjer)Omjer glukoze i inzulina posljednjih je godina vrlo popularan test inzulinske senzitivnosti u žena s PCOS. G/I omjer <4,5 osjetljiv je 95% i specifičan u oko 84% slučajeva inzulinske rezistencije kada se prvodi u žena s PCOS u usporedbi s kontrolnom skupinom zdravih žena. Najveća zamjerka samog testa po nekim je autorima osjetljivost na etničku prippadnost, što se mora imati na umu prilikom uvođenja i tumačenja testova. Kauffmann i sur. Našli su da je u žena u američkoj državi Teksas inzulinska rezostencija prisutna kod G/I omjera <=7,2 dok su vrijednosti <=4,0 češće u tamnoputih žena. Očita razlika među različičtim etničkim skupinama tumači se razlikom u fizičkom i genetskom ustroju između dviju populaciju, razlikama u metodologiji određivanja IR te heterogenosti kriterija za definiciju PCOS. DRUGI POTENCIJALNI BILJEZI INZULINSKE REZISTENCIJENekoliko potencijalnih biljega IR privukli su pažnju istraživača evaluirani u svrhu moguće kliničke primjene, no hoće li neki od njih biti na koncu prihvaćen, u ovm je trnutku još uvijek nejasno. Homocistein. Povišenje razine homocisteina udružena je s hiperinzulinemijom. S druge strane, hiperhomocistinemija sama po sebi predstavlja rizik za razvoj preklampsije, kardiovaskularnih bolesti i habitualnih pobačaja. Za pacijentice s PCOS-m također je poznato da naginju istim potencijalnim problemima. Neka istraživanja našla su lineranu povezanost homocisteina i PCOS i IR, no kako na vrijednosti homocisteina mogu utjecati brojni čimbenici poput prehrane, pušenja, tjelovježbe, spola i dobi, potrebne su dodatne studije koje će razjasniti njegovu potencijalnu vrijednost.Plazminogen Activator Inhibitor-1. Dokazana je izravna veza između cirkulirajućeg inzulina i aktivnosti PAI-1, važnog člana fibrinolitičkog sustava. Povišene vrijednosti PAI-1 povezane su s učestalim spontanim pobačajima u žena s PCOS, a primjena metformina čini se smanjuje taj rizik. PAI-1 stvara jetra, granuloza-stanice i masno tkivo, dok dob i spol čini se nemaju utjecaja na njegovu ukupnu produkciju.Globulin koji veže spolne steroide (Sex Hormone-Binding Globulin, SHBG). SHBG je dobro dokumentiran biljeg IR-a u dijabetičnih osoba, a niske vrijednosti ovog proteina opisane su u adolescentica s prijevremenom pubarhom (za koju je poznato da predstavlja povišen rizik za PCOS i IR). U žena s PCOS-om, niske vrijednosti SHBG koreliraju s nižim G/I omjerom i višom IR.Protein koji veže inzulinu sličan faktor rasta (Insulin-Like Growth Factor Binding Protein-1, IFGBP-1). Visoka razina ovog proteina može oponašati djelovanje IGF-1 preko veznog receptora za IGF-1 (poput zrcalne slike) na sam receptor za IGF-1, i čini se da je ovaj mehanizam jedan od najodgovornijih u nastanku inzulinom posredovanom hiperandrogenizmu. Koncentracija IGFBP-1 koja regulira bioraspoloživost IGF-1 smanjena je u žena s PCOS (posebno one koje su više inzulin-rezistentne), a davanje metformina povećava njegovu razinu. IGFBP-1 se stvara u jetri, stanicama granuloze i endometriju, a inzulin inhibira njegovo stvaranje u svakom pobrojanom tkivu. Unatoč svim ovuim spoznajama, ne zna se koja je specifična vrijednost IGFBP-1 koja bi pouzdano govorila o IR u žena s PCOS. PRAKTIČNA VRIJEDNOST TESTOVA INZULINSKE REZISTENCIJE Unatoč relativno lako razumljivom konceptu inzulinske rezistencije, kvantitativno određivanje IR i točna detekciju žena s inzulinskom-rezistencijom, u praksi nije nimalo lako. Izuzuzevši komplicirane kliničko-laboratorijske testove, referentne vrijednosti objavljene su jedino za razinu inzulina natašte i omjer G/I i HOMA. Posebno valja imati na umu da razlina jutarnjeg šećera iznad 6,6mmol/L u potpunosti čini vrijednost G/I i inzulina natašte bezvirijednim. OGTT je u prednosti nad drugim načinima dijagnostike iako je vremenski ponešto zahtjevniji; 2-satni OGTT koji glikemiju mjeri natašte i postprandijalno, te uz to razinu inzulina natašte ali i onu nakon 2h, ima čini se najveću prednost. Vrijednosti probira i rane detekcije IR mogla bi u velikoj mjeri smanjiti učestalost dijebetesa, dislipidemije, hipertenzije i kardiovaskularnih bolesti. INDUKCIJA OVULACIJE I LIJEČENJE NEPLODNOSTI U ŽENA S PCOS-omKlomifen-citrat. Klomifen citrat (CC) po prirodi je estrogenski agonist/antagonist koji se koristi još od ranih 1960-tih. Na uspostavu ovulacijskih ciklusa djeluje putem kompetitivne inhibicije vezanja estrogena za svoj receptor u hipotalamusu. Ovo stvara pseudohipoestrogeno stanje, koje za posljedicu ima povišenje FSH putem povratne sprege i progresivni rast, selekciju dominantnog folikula i uspostavu ovulacije kod prikladnih pacijentica. Lijek se primjenjuje u uobičajenim dozama od 50-250mg dnevno, najduže 5 dana u ciklusu, a može se početi s davanjem bilo kada između drugog i petog dana od početka menstruacije. Oko 80% žena s PCOS imat će ovulaciju na datu terapiju, a njih oko 60% će ostati u drugom stanju; najveći oprez potreban je za izbjegavanje višeplodne trudnoće, nerijetke kod neoprezne primjene induktora ovulacije; začetak trojki i više plodova na klomifen-citrat, navodi na potrebu za velikim oprezom kod da vanja lijeka, a posebno bez stalne kontrole. Klomifen-citrat u kombinaciji s drugim lijekovima. Kortizon (hormon koji stvaraju nadbubrežne žlijezde) je prvi lijek koji se koristio za liječenje neplodnosti u PCOS-u. Njegova se primjena temelji na teoriji da nadbubrežna žlijezda u značajnoj mjeri doprinosi hiperandrogenemiji koja se sreće u PCOS, putem produkcije dehidroepiandrosterona (DHEA) i dehidroepiandrosteron-sulfat (DHEA-S). Davanje kortizona i sličnih lijekova (Medrola, Dexamethasona, itd) povratnom spregom potiskuje razinu ACTH, hormona koji iz hipotalamusa regulira razinu rada nadbubrežne žlijezde i time smanjuje udio androgenih horomona kojeg one stvaraju. DHEA i DHEA-S sami po sebi posjeduju slabo androgeno djelovanje, ali nakon metaboliziranja u perifernim tkivima dobivaju snažno androgeno svojstvo. Primjena kortizona i njemu sličnih lijekova, dakle, izravno smanjuje produkciju DHEA i DHEA-S. U rutinskoj kliničkoj praksi danas se kao dodatna terapija ne koristo kortizon, već najčešće i deksametazon, i to nerijetko empirijski u žena nakon što davanje samog CC-a ne dovodi do rezultata. U usporedbi s klomifen citratom, kombinirana terapija vodi većoj stopi trudnoće. Žene u kojih je razina DHEA viša od 200 µg/dl na datu terapiju imaju najveće poboljšanje; ipak, potreban je stanovit oprez kod davanja takve terapije a kako bi se izbjegle moguće komplikacije povezane s dugotrajniom primjenom dexamethasona . Indukcija ovulacije s gonadrotropinima (sa ili bez GnRH agonista). Indukcija ovulacije gonadotropinima obično se primjenjuje nakon neuspjeha primjene CC-a (što se tipično događa u oko 20%-40%), i to samima ili u kombinaciji s GnRH agonistima. Mada dodatak gonadotropina po većini autora djeluje povoljno na indukciju CC rezistentnih žena, postoji značajno neslaganje o tome koji je gonadotropin uspješniji u tome: urinarni FSH (uFSH, npr. Metrodin), rekombinantni FSH (rFSH, Gonal F, Follistim), ili urinarni (hMG, Pergonal, Menopur). Prema jednoj novijoj meta-studiji, u smislu indukcije je čini se svejedno koristi li se FSH ili hMG, no relativno mali uzorci (unatoč velikog broja studija) donekle ograničavaju snagu zaključka. S druge strane sindrom hiperstimulacije jajnika (OHSS) bio je niži u žena koje su koristile uFSH u odnosnu na one s hMG, što favorizira njegovu primjenu u indukciji PCOS pacijentica. Smatra se da je hMG nepovoljniji zbog svog velikog udjela LH komponente (1:1) a ona snažno potiče stvaranje VEGF-a koji je udružen s pojavom OHSS-a. Nasuprot tome, nisu pronađene razlike između uFSH i rFSH, kako u pogledu stope ovulacijskih ciklusa, tako i trudnoća, učestalosti spontanih pobačaja, višeplodnish trudnoća i OHSS. U sažetku, davanje što čistijih gonadotropina (Gonal F i sl.) u žena s PCOS svakako ima prednost u odnosu na miješane gonadotropine (Menopur, Merional, itd), a da bi se to točno odredilo, valja prije stimulacije učiniti proširenu hormonsku obradu i pravilno tumačiti dobivene naleze na temelju kojega se kasnije individualizira i pristup. PCOS i lijekovi koji povećavaju osjetljivost na inzulin (inzulinski senzibilizatori). Metformin je insulin-senzibilizirajući lijek koji je detaljno proučen, i spada u grupu druge generacije bigvanida, uvedenog sredinom 1990-tih. Primjena metformina smanjuje razinu šećera u krvi, a s time i razinu inzulina; periferna inzulinska neosjetljivost smanjena je sposobnošću lijeka da aktivira transport glukoze u mišićima i jetri. Najveći broj objavljenih radova o upotrebi metformina u PCOS pokazao je regulaciju menstruacijskog ciklusa i uspostavu spontanih ovulacija nakon primjene dnevne doze od 1500mg. Najopširnija randomizirana studija s najdužom primjenom metformina sproveddena je od strane Moghetti i sur. U toj studiji, 32 žene s PCOS-om dobivale su metformin ili placebo i praćene tijekom 26 mjeseci; 54% na koncu su uspostavile redovit ciklus, neke čak nakon dvije godine. Androgeni profil također je normaliziran na terapiju metforminom: ukupni i slobodni testosteron je bio smanjen u skupini s metforminom uz istodobno povišenje vrijednosti SHBG. Uobičajene doze metformina su 1500mg/dan, podijeljeno u dvije ili tri dnevne doze.Još jedan lijek koji je istraživan u PCIS žena a čiji mehanizam djelovanja uključuje posredovanje inzulinske funkcije jest D-kiro-inozitol. On je fosfoglikanski medijator djelovanja inzulina, i pretpostavljeno je da ga se manje stvara u osoba s inzulinskom rezistencijom. Iako je način djelovanja pomalo nejasan i lijek komercijalno još uvijek nedostupan, već su provedene neke studija koje su istraživale njgovu učinkovitost u usporedbi s pacebom. Pretile osobe s PCOS-om nakon primjene lijeka češće imaju ovulacijske cikluse. Kombinirana terapija inzulinskim senzibilizatorima i klomifen citratom. Za sada postoji vrlo ograničen broj studija koja se bavila primjenom metformina prije uvođenja CC-a u svrhu indukcije ovulacije. Žene koje kroz 5 tjedana terapije iz metforminske skupine nisu uspostavile ovulacijski ciklus, nakon toga je dodan CC od 50mg (jedna tableta) tijekom 5 dana. Tijekom monoterapije s metforminom ovulacija je dokazana u 34% žena iz metforminske skupine te svega u 4% uz placebo. U skupini s kombniranom terapijom metformin+CC, ovulacijski su sciklusi uspostavljeni u 90% žena i svega 8% u placebo skupini.U CC rezistentnih žena s PCOS-om, nekoliko kontroliranih randomiziranih studija pokazalo da primjena kombinirane terapije tijekom 6 mjeseci u značajnoj mjesri povećava učestalost ovulacijskih i koncepcijskih ciklusa u odnosu na placebo (75% i 50%, nasuprot 27% i 7% u placebo skupini). Inzulinski senzibilizatori u kombinaciji s gonadotropinima. Jedina provedena studija koja procjenjuje ulogu adjuvantne terapije metforminom uz indukciju ovulacije gonadotropinima jest ona koju su sproveli Yarali i sur. U toj studiji, istraživana je skupina žena (njih 32) s PCOS-om kod kojih je ovulacija izostala i nakon primjene od maksimalne doze od 250mg klomifen-citrata. Njima je započeto davanje metformina u dozi od 2x850mg/dan tijekom 6 mjeseci, a zanimljivo je da su sve žene uključene u istraživanje imale normalan nalaz OGTT-a. Nakon 6 tjedana, svim ženama koje nisu ovulirale na datu terappiju započeta je primjena rFSH prema rastućem protokolu (postupno povećanje doze FSH do postizanja ovulacije), uz tjedni monitoring. Stupanj ovulacije i trudnoće u rFSH+metformin grupi u usporedbi s samim rFSH iznosio je 31,3% nasuprot 6,3%.Autor: dr. sc. Erden Radončić, dr. med.Poliklinika VILI



#2 n9akovic

n9akovic

    Nikad ne ide kući

  • Administrators
  • 13606 Postovi:
  • LocationZeneva, Svajcarska / Genève, Suisse

Objavljeno 28 June 2009 - 10:58 AM

PCOS - liječenje neplodnosti5.1. Da li sve žene s PCOS-om pate od neplodnosti? Odgovor zavisi od kriterija koji se koristi za dijagnozu PCOS-a. Ako je glavni kriterij anovulacija, tada po definiciji žene sa PCOS-om imaju problema sa neplodnosti. Moguće je imati izgled policističnih jajnika i biti plodan, ali ako imate sindrom to obično utječe negativno na plodnost.5.2. Je li moguće imati redovite cikluse bez ovulacije? Da, ali razlog zašto se to događa je slabo poznat. Neke žene, izgleda, imaju redovito krvarenje bez obzira na ovulaciju, pa treba gledati dalje od dužine ciklusa da se utvrdi ovulacija.5.3. Je li bazalna temperatura pouzdana kod žena s PCOS-om? Žene s PCOS-om, čiji ciklusi su često anovulacijski, imati će eratičnu temperaturu – neki kažu da izgleda poput Rocky Mountains. Ako žena s PCOS-om ima ovulacijske cikluse grafikon bazalne temperature treba pokazati porast temperature, ali ga je malo teže pročitati. Neki vide veću vrijednost u crtanju grafikona, nego drugi, a bitno je slijediti savjet vlastitog liječnika.5.4. Jesu li trake za predviđanje ovulacije pouzdane kod žena sa PCOS? Zavisi da li žena ima visoku razinu LH. Žena sa povišenim LH može neprestano dobivati pozitivan test ili eratično očitanje. Većina žena će dobiti nekakvu liniju u prozorčiću sa rezultatom budući je LH uvijek prisutan – važno je zabilježiti pozitivan rezultat ako je linija tamna ili tamnija nego kontrolna linija. Važno je provjeriti liječnikove sugestije o kućnom praćenju.5.5. Hoće li gubitak težine u startu vratiti plodnost u pretilih pacijenata s PCOS-om? Moguće je, ali ne uvijek. Postoje i mršave žene s PCOS-om. Gubitak težine može smanjiti neosjetljivost na inzulin, što će rezultirati spontanom ili poboljšanom ovulacijom. Brz gubitak težine može izazvati više štete nego koristi, pa je stoga polagani gubitak težine najbolji. Gubitak 10 posto težine treba biti dovoljno za poboljšanje simptoma.5.6. Je li sigurno slijediti dijetu s niskim udjelom ugljikohidrata dok se pokušava zatrudnjeti? Ovisi o planu dijete. Većina liječnika upućuje na promjenu u vrsti hrane koja se konzumira sve do dijete smanjivanjem kalorija. 5.7. Pomaže li klomid / klomifen ženama sa PCOS? Klomid / klomifen može djelovati kod žena sa PCOS, ali samo 40 posto od njih će ovulirati i ostati trudno. Dobar pokušaj je kroz tri do četiri ovulacijska ciklusa. Većina liječnika preporuča ne pokušavati više od šest ciklusa s klomidom.5.8. Koje injekcije najbolje djeluju kod žena s PCOS-om? Većina liječnika preporuča liječenje samo sa FSH za žene sa PCOS, jer je LH razina već povišena.5.9. Smanjuje li PCOS kvalitetu jajašaca? Moguće je da PCOS smanjuje kvalitetu jajašaca – možda zbog abnormalno visoke razine inzulina, ili zbog odgađanja ovulacije (čemu inzulinska neosjetljivost pridonosi).5.10. Koja je korist od dodavanja steroida kao dexametasona ili prednisona lijekovima za induciranje ovulacije? Steroidi se koriste, jer mogu pomoći u smanjenju razine androgena, posebno DHEAS. To može pomoći indukciji ovulacije. Međutim, korištenje steroida treba pažljivo uvoditi, jer se inzulinska neosjetljivost pogoršava ovim lijekovima.5.11. Da li je potrebno dodati progesteron u žena s PCOS-om? Žene s PCOS-om često imaju niske razine progesterona. Najbolja solucija je pojačavanje ovulacije, nasuprot nadomještanju progesterona bez ispitivanja razvoja folikula preko ultrazvučnog praćenja i razine estradiola. Međutim, nadomjesni progesteron je ipak poželjan, jer ne može štetiti, a može pomoći.5.12. Mogu li se lijekovi osjetljivi na inzulin koristiti zajedno sa lijekovima za stimulaciju ovulacije? Da. Upotreba navedenih lijekova dok se nastoji zatrudnjeti je postaje sve uobičajenija i većina liječnika će uključiti lijekove za stimulaciju ovulacije kao što su klomifen, injekcije FSH ili FSH/LH injekcije. Veća rasprava trenutno je kada prestati sa lijekovima kada se postigne trudnoća.5.13. Koliko dugo treba pokušavati s lijekovima osjetljivim na inzulin prije uvođenja lijekova za stimulaciju ovulacije? Dobar period pokušavanja je 3-6 mjeseci. Žene s granično povišenim inzulinom zahtjevaju kraći period terapije, nego žene s izrazito visokom razinom. Ako ovulacija ne nastupi nakon 3-6 mjeseci ili se trudnoća ne održi, treba razmotriti dodavanje lijekova za posticanje ovulacije. Također treba i ponovo provjeriti fasting glukozu i razinu inzulina da se vidi da li je terapija bila uspješna ili su potrebne prepravke tretmana.5.14. Da li lijekovi osjetljivi na inzulin poboljšavaju kvalitetu jajašaca kod IVF-a? Ograničeni su dodatni podaci za žene koje uzimaju navedene lijekove, a istovremeno su u postupku IVF/ET. Ne postoje kontrolirani podaci koji dokazuju ima li nivo inzulina važan utjecaj na kvalitetu oocita, ali neke generalizacije upućuju na to. Izgleda da žene koje koriste metformin imaju veći broj punktiranih zrelih jajašaca.Na primjer, među mnogim dijabetičarima, kako s povećanim inzulinom i glukozom. Slučajnost kongenitalnih anomalija je dobro poznata u ovih pacijenata. To znači da nešto nepovoljno djeluje na razvoj loših perinatalnih rezultata. Također mogu postojati slični blokatori u normalnom rastu gamete. 5.15. Treba li prestati s uzimanjem metformina prije HSG-a? Pacijenti bi trebali prestati sa metforminom nekoliko dana prije bilo kakve procedure koje uključuju rengen sa jodiranim komponentama, uključujući histerosalpingogram, gdje se injektira kontrastna boja u maternicu. (Bilješka: to je različita procedura od one s ultrazvukom gdje se injektira solna otopina u maternicu prije ultrazvuka.)Razlog ovoj preporuci je da bubrezi pročišćavaju i boju i metformin. To nije problem ako je test kreatinina i BUN test normalan. Većina korisnika metformina su stariji dijabetičari sa izmijenjenom funkcijom bubrega i to je dodana predostrožnost.5.16. Da li PCOS povećava rizik od hiperstimulacije jajnika? Da. Jer, žene sa PCOS naginju proizvodnji mnogo malih folikula, trik za izbjegavanje hiperstimulacije je dobivanje manje zrelih folikula bez puno manjih. Treba pažljivo uzimati lijekove, počinjući s manjim dozama i proizvodnju folikula treba promatrati ultrazvučno, kao i nivo estradiola. Postoji mogućnost od smanjivanja rizika hiperstimulacije kod usporedne upotrebe metformina sa gonadotropno induciranom ovulacijom.5.17. Trebaju li žene s PCOS-om koje nastoje začeti uzimati Andol 100 (baby Aspirin)? O tome treba raspraviti sa vlastitim liječnikom, ali postoje neka istraživanja koja upućuju na povećan broj trudnoća kod PCOS-a, što se poboljšava niskom dozom aspirina (100 mg/d). Aspirin / Andol se upotrebljava kao pomoć u spriječavanju zgrušavanja krvi u endometriju i pomaže u povećanju prokrvljenosti.5.18. Što je IVM i u kolikoj mjeri koristi ženama s PCOS-om? IVM ili vantjelesno sazrijevanje je proces u kojem se nezrela jajašca uzgajaju ranije u ženinom ciklusu i sazrijevaju u laboratoriju uz pomoć gonadotropina, prije nego liječenjem pacijenta u cilju stimulacije rasta folikula prije sakupljanja jajašaca (IVF). Nakon što su jajašca sazrjela, ona se oplođuju i dobiveni embriji se transferiraju u materište. Iako je tek nedavno izišla u javnost, procedura nije tako nova. Nije široko rasprostranjena jer je postotak trudnoća sa IVM veoma nizak, a postotak pobačaja visok. Primarna korist procedure je što može koristiti ženama koje slabo reagiraju na lijekove, rizik od hiperstimulacije je eliminiran i smanjena cijena, smanjenjem količine lijekova i praćenja. Postotak oplodnje u žena s PCOS-om može se povećati davanjem hCG injekcije 36 sati prije skupljanja jajašaca.5.19. Postoji li veza između PCOS-a i endometrioze? Endometrioza je zabilježena u 30 posto neplodnih žena. PCOS je najčešći uzrok nedostatka ovulacije i svakako vodeći razlog ženske neplodnosti. Statistički gledalno, izgleda da mnoge žene imaju oboje. Oba poremećaja imaju genetsku predispoziciju. Međutim, bez obzira da li je endometrioza više ili manje uobičajena u pacijenata s PCOS-om, PCOS u onih s endometriozom nije poznat. Svakako, svatko tko ima jedan od ovih poremećaja ne znači da ima i drugi.Glavna teorija o postanku endometrioze jest povratak krvi u maternicu kroz jajovode i nazad u pelvis (retrogradna menstruacija). Ova teorija može samo djelomično objasniti postanak endometrioze, jer većina žena ima ovaj povratni tijek svaki mjesec, ali endometrioza nije viđena univerzalno. Druga teorija endometrioze je da su stanice endometrija i jajnika transformirane u endometrijalne stanice nekim unutarnjim ili vanjskim poticajima. Možda su krv i svi rastući faktori koje sadrži dobar kandidat. Lako je moguće da ove dvije teorije idu ruku pod ruku.S jedne strane, pacijenti s PCOS-om koji imaju neredovita krvarenja imaju smanjene šanse za nastanak endometrioze. S druge strane, razina estrogena može biti kronično povišena do razine niže od onih blizu ovulacije, ali visoke dovoljno da izazovu nekontrolirani rast stanica endometrija zbog nesuprotstavljanja progesterona. Endometrioza može biti nezgodna poput vatre, a gorivo za vatru je estrogen.5.20. Što je sindrom lutenizirajućeg nepucanja folikula (LUFS) i kako je povezan s PCOS-om? Ovaj sindrom događa se kada se folikuli razviju, ali se pretvaraju u žuto tijelo bez ispuštanja jajašca. Češće se događa u žena s policističnim jajnicima budući jajnici postaju teži, pa je teže jajašcu izbjeći i folikul i jajnik. U nekim slučajevima LUFS-a rast temperature može biti vidljiv na grafikonu bazalne temperature i sedam dana poslije razina progesterona može upućivati na graničan odgovor (između 5 i 15 ng/ml). Jedini apsolutan test ovulacije je trudnoća. Korist nesteroidnih neupalnih lijekova kao ibuprofena i naproxen sodium (Advil i Aleve), kao i aspirina za odrasle, mogu pripomoći LUFS-u. Terapeutska minimalna doza aspirina, također zvana baby aspirin, ne bi smjela utjecati na ovulaciju.5.21. Što je ovarian drilling (bušenje jajnika) ili klinasto rezanje? Korist obje operacije je ista, smanjenje androgena i vraćanje menstruacije, ali klinasto rezanje se rijetko provodi. Uspjeh klinastog rezanja može biti više od bušenja jajnika, ali bušenje je manje invazivna procedura sa manjim rizikom ožiljaka.Klinasto rezanje uključuje laparotomiju (veliku operaciju abdomena gdje se pravi veliki rez u bikini zoni), i onda rezanje dijela jajnika i ponovno šivanje jajnika. Procedura je poznata u rezultiranju dobrog smanjenja LH i proizvodnje androgena. Neka istraživanja su zabilježila ustaljenje regularne menstruacije u više od 75 posto pacijenata i 60 posto trudnoća. Nažalost rizik od povratka bolesti iznosi i do 30posto.Češća metoda danas je bušenje jajnika (mikropaljenje ili spaljivanje) koje se izvodi laparoskopski. Malom iglom se napravi 4-20 uboda u jajnik. Kroz iglu se provodi električna struja i mali dio jajnika se uništava. Često mali dio tekućine iz cisti može izbjeći kod punkcije. Laser se koristi zbog istog efekta sa potencijalnom nepovoljnošću zbog veće površinske ozljede ili ponovnog stvaranja tkiva.Uspješnost bušenja jajnika je manja od 50 posto, možda manje od 25 posto, ali najbolji odgovor su liječnikove statistike o rezultatima vezanim za pojedinu tehniku. Rizik od povrata bolesti još postoji, ali je manji od klinaste resekcije. Povoljno je i što se operacija može kombinirati sa dijagnostičkom laparoskopijom i/ili histeroskopijom.Kirurška terapija za PCOS ne bi se smjela razmatrati kao prvi korak liječenja djelomično zato što je nejasan efekt na duge staze. Dobro vrijeme za odabir iste je kod priprema za dijagnostičku laparoskopiju ili vantjelesnu oplodnju.5.22. Što je hiperprolaktinemija i kako se može liječiti? Hiperprolaktinemija je povećana razina prolaktina u krvi, koja se češće javlja u žena s PCOS-om. Povišene razine mogu izazvati iscjedak iz dojki i mogu pridonijeti neredovitosti menstruacije. U nekim slučajevima proizvod je tumora hipofize. Prvi korak u dijagnozi je često test krvi i dodatne pretrage putem MRI, ako se pokaže povišena razina u krvi. Ako je tumor velik i pritišće strukturu mozga može se ukloniti i svi su problemi riješeni. Manji tumor može se liječiti lijekovima kao bromokriptin ili dostinex (koji se također koristi u poboljšanju prokrvljenosti maternice).

#3 jianbin0919

jianbin0919

    Junior Member

  • Members
  • PipPip
  • 112 Postovi:

Objavljeno 19 September 2017 - 10:08 AM

jianbin0919

canada goose jackets ralph lauren outlet stores air max 90 coach outlet store online polo ralph lauren outlet ralph lauren uk salomon outlet reebok shoes adidas outlet ralph lauren polo christian louboutin shoes air max 90 polo ralph lauren lebron shoes christian louboutin coach outlet ugg boots outlet coach outlet online ralph lauren outlet longchamp handbags canada goose jackets max 1 coach outlet cheap oakley sunglasses true religion uk ferragamo shoes true religion jeans sale coach outlet nike shoes cheap oakley sunglasses coach outlet nike roshe run michael kors outlet online adidas nmd runner canada goose outlet store nike air max michael kors outlet canada goose outlet online nike air max 90 jordan shoes bottega veneta outlet online christian louboutin outlet ferragamo outlet polo ralph lauren mulberry outlet michael kors outlet michael kors outlet christian louboutin shoes ugg clearance cheap oakley sunglasses pandora jewellery michael kors outlet clearance christian louboutin shoes mlb jerseys ray-ban sunglasses true religion canada mcm backpacks kd shoes michael kors outlet oakley sunglasses wholesale michael kors outlet clearance michael kors outlet online longchamp handbags kobe shoes polo pas cher fitflops nba jerseys wholesale cheap ray bans ugg clearance ugg outlet,ugg outlet store,uggs outlet,ugg outlet online clearance,ugg outlet coupons,ugg outlet boots,ugg outlet online store,ugg outlet sale coach outlet jordan 4 coach outlet store online air max trainers mlb jerseys ray ban sunglasses uk lebron shoes michael kors outlet online fitflops mont blanc pens canada goose coats adidas uk store pandora jewelry mbt shoes outlet kate spade uk vans outlet fitflops sale clearance cheap ray ban sunglasses michael kors outlet clearance michael kors outlet online pandora charms ugg outlet store los angeles lakers oakley sunglasses sale nfl jersey oakley sunglasses wholesale true religion jeans coach outlet store online ferragamo shoes sale christian louboutin sale tory burch outlet stores coach factory outlet cheap uggs prada outlet online cheap oakley sunglasses polo outlet michael kors handbags clearance nike air huarache canada goose outlet store christian louboutin ugg boots,ugg boots outlet,ugg boots for women,ugg boots on sale,ugg boots clearance,ugg boots for men,ugg boots for kids,ugg boots clearance sale women,ugg boots clearance outlet coach outlet online ugg boots clearance kate spade handbags burberry outlet store cheap ray ban sunglasses adidas shoes canada goose jackets on sale pandora outlet tory burch handbags oakley sunglasses oakley sunglasses wholesale coach outlet store online coach outlet giuseppe zanotti shoes ray ban sunglasses uk ralph lauren uk uggs outlet puma shoes polo ralph lauren adidas shoes oakley sunglasses wholesale coach handbags outlet canada goose jackets pandora outlet coach outlet air force 1 shoes coach outlet online swarovski jewelry marc jacobs sale swarovski jewelry ugg outlet polo ralph lauren air max 2015 nike air max 1 michael kors outlet clearance coach outlet longchamp outlet coach factory outlet fitflops sale clearance chrome hearts outlet ralph lauren outlet cheap jordan shoes michael kors handbags michael kors outlet store cheap ray bans ralph lauren outlet cheap oakley sunglasses coach outlet online coach outlet nike outle cheap oakley sunglasses air max 90 polo outlet stores nhl jerseys wholesale ralph?lauren ecco outlet pandora outlet nike trainers uggs outlet ray bans canada goose outlet michael kors outlet mulberry handbags oakley sunglasses wholesale ray ban wayfarer canada goose outlet store michael kors outlet clearance coach outlet store online oakley sunglasses sale uggs outlet ray ban sunglasses polo outlet christian louboutin outlet coach factory outlet ferragamo outlet ugg boots clearance cheap oakley sunglasses oakley sunglasses wholesale swarovski outlet coach outlet store online kate spade burberry outlet sale nike blazer pas cher true religion outlet michael kors outlet clearance coach outlet coach outlet clearance coach outlet ray ban sunglasses outlet ralph?lauren?polo?shirts michael kors outlet store snapback hats lacoste shirts michael kors outlet clearance michael kors handbags cheap jordans burberry canada ralph lauren outlet kate spade uk coach outlet clearance mulberry outlet michael kors wallets for women ugg outlet online tory burch outlet online swarovski uk coach outlet store online coach outlet birkenstock shoes oakley sunglasses sale longchamp outlet online moncler sale nfl jerseys uggs outlet tory burch outlet ugg outlet clearance michael kors uk cheap jordan shoes canada goose outlet michael kors outlet online coach outlet fitflops uk michael kors canada polo ralph lauren ralph lauren shirts michael kors handbags outlet michael kors outlet clearance yeezy boost polo outlet store coach outlet online michael kors outlet clearance coach outlet online polo outlet online michael kors outlet ralph lauren?uk swarovski crystal ugg boots clearance coach outlet online asics,asics israel,asics shoes,asics running shoes,asics israel,asics gel,asics running,asics gel nimbus,asics gel kayano coach outlet mac outlet michael kors outlet clearance lacoste pas cher polo ralph lauren christian louboutin sale mbt shoes outlet hermes outlet coach outlet online coach outlet online nike shoes for women cheap nike shoes michael kors handbags cheap jordan shoes ugg boots clearance nhl jerseys cheap ray ban sunglasses coach outlet store online coach outlet online ralph lauren polo ralph lauren outlet coach outlet online coach factory outlet michael kors outlet clearance hermes belts cheap oakley sunglasses michael kors uk pandora outlet true religion outlet michael kors outlet clearance ralph lauren outlet michael kors bags cheap football shirts canada goose jackets cheap oakley sunglasses nfl jersey wholesale uggs outlet polo ralph lauren outlet oakley sunglasses wholesale ysl outlet online kate spade outlet online oakley sunglasses cheap jerseys wholesale ugg boots outlet tory burch outlet online nike roshe run adidas outlet ferragamo shoes canada goose jackets michael kors handbags ed hardy outlet michael kors outlet online canada goose outlet oakley sunglasses sale cheap oakley sunglasses jerseys wholesale cheap oakley sunglasses oakley sunglasses wholesale swarovski jewellery chrome hearts online store ralph lauren ugg outlet,uggs outlet,ugg outlet online clearance,ugg outlet store,ugg outlet coupons,ugg outlet boots,ugg outlet online store,ugg outlet sale michael kors outlet nfl jerseys michael kors outlet clearance nike air max 90 ralph lauren outlet hermes birkin bag uggs outlet kobe bryants shoes polo outlet cheap ray ban sunglasses fitflops sale clearance ray ban sunglasses wholesale mulberry handbags sale oakley sunglasses wholesale mont blanc outlet canada goose outlet ralph lauren coach factory outlet coach factory outlet polo ralph lauren coach outlet online mulberry handbags oakley sunglasses nike outlet online cheap jordans nike outlet michael kors outlet clearance air max shoes canada goose jackets true religion jeans michael kors outlet clearance christian louboutin uk michael kors outlet online cheap jordans free shipping cheap oakley sunglasses polo ralph lauren outlet ray ban sunglasses nike shoes outlet valentino shoes michael kors handbags ugg outlet online basketball shoes,basketball sneakers,lebron james shoes,sports shoes,kobe bryant shoes,kobe sneakers,nike basketball shoes,running shoes,mens sport shoes,nike shoes prada outlet fred perry polo ugg outlet uggs outlet cheap ray ban sunglasses ray ban sunglasses coach factory outlet cheap jordans for sale ralph lauren outlet michael kors uk christian louboutin outlet coach outlet clearance canada goose uk michael kors outlet clearance longchamp handbags cheap nfl jerseys michael kors outlet online coach outlet online tory burch outlet online nike uk store roshe run oakley sunglasses wholesale ugg outlet stores nba jerseys ugg outlet store canada goose jackets outlet canada goose parka mulberry bags herve leger dresses coach factory outlet coach outlet online lacoste polo michael kors factory outlet true religion jeans outlet yeezy boost 350 michael kors outlet online christian louboutin shoes ugg boots for women,ugg boots,ugg boots outlet,ugg boots on sale,ugg boots clearance,ugg boots for men,ugg boots for kids,ugg boots clearance sale women,ugg boots clearance outlet cheap oakley sunglasses tods outlet online canada goose coats ray ban sunglasses outlet cheap nba jerseys cheap nfl jerseys Nike Free shoes canada goose outlet mulberry uk adidas shoes nike trainers polo outlet coach outlet coach factory outlet ugg outlet,ugg outlet sale,uggs outlet,ugg outlet online clearance,ugg outlet store,ugg outlet coupons,ugg outlet boots,ugg outlet online store cheap oakley sunglasses ugg outlet,ugg outlet clearance,uggs outlet,ugg outlet online clearance,ugg outlet store,ugg outlet online store,ugg outlet sale,ugg outlet coupons,ugg outlet boots soccer cleats max 90 michael kors outlet clearance uggs outlet fitflops cheap jordan shoes michael kors outlet online michael kors outlet online ugg boots clearance canada goose jackets for women oakley sunglasses wholesale ray-ban sunglasses camisetas futbol baratas new balance outlet michael kors outlet stores ralph lauren uk ugg outlet store tory burch outlet online christian louboutin shoes christian louboutin sale true religion outlet uk cheap jerseys wholesale ugg outlet clearance,ugg outlet online clearance,ugg outlet,uggs outlet,ugg outlet store,ugg outlet coupons,ugg outlet boots,ugg outlet online store,ugg outlet sale coach outlet online foamposite shoes true religion outlet store coach outlet store online cheap oakley sunglasses nike outlet store online coach outlet online cheap soccer jerseys cazal outlet fitflops uk mulberry handbags pandora bracelet prada sunglasses for women ugg boots clearance ugg boots clearance,ugg boots,ugg boots outlet,ugg boots for women,ugg boots on sale,ugg boots for men,ugg boots for kids,ugg boots clearance sale women,ugg boots clearance outlet links of london jewellery cheap ray ban sunglasses oakley sunglasses wholesale coach outlet mac tools pandora jewelery michael kors outlet clearance coach outlet store tory burch sandals michael kors outlet online canada goose outlet ugg boots australia moncler coats kobe 9 elite coach outlet online cheap ray ban sunglasses coach outlet online coach factory outlet ferragamo shoes michael kors outlet online ugg boots outlet oakley sunglasses polo ralph lauren cheap ray ban sunglasses ugg outlet polo ralph lauren outlet mulberry bags michael kors outlet online Basketball Shoes true religion jeans cheap ray ban sunglasses pandora charms sale clearance cheap ray ban sunglasses coach outlet store online polo ralph lauren outlet michael kors uk polo ralph lauren reebok shoes christian louboutin shoes converse shoes sale oakley sunglasses wholesale polo outlet stores canada goose jackets men ray ban sunglasses adidas nmd supra shoes sale adidas wings shoes coach outlet ugg boots,ugg boots outlet,cheap uggs boots,ugg boots for women,ugg boots on sale,ugg boots clearance,ugg boots clearance sale women,ugg boots clearance outlet,ugg boots for men,ugg boots for kids michael kors outlet clearance coach outlet online true religion outlet swarovski crystal true religion jeans sale ugg boots outlet cheap oakley sunglasses adidas shoes coach outlet coach factory outlet michael kors outlet online nike trainers uk snapbacks wholesale longchamp outlet thomas sabo charms ralph lauren polo longchamp bags ferragamo outlet cheap michael kors handbags canada goose jackets ralph lauren prada outlet longchamp handbags michael kors outlet online soccer jerseys wholesale cleveland cavaliers jerseys nike shoes uk michael kors outlet clearance fitflops sale clearance michael kors outlet cheap uggs outlet,cheap uggs for sale,cheap ugg boots,cheap uggs for kids,cheap uggs for women,cheap uggs bailey bow,cheap uggs china,cheap uggs for men,cheap uggs for girls,cheap uggs boots for women christian louboutin sale mbt shoes coach outlet online michael kors handbags outlet ugg outlet lacoste outlet coach outlet online nike air huarache nike store uk hermes outlet store coach factory outlet michael kors outlet online michael kors outlet online cheap oakley sunglasses true religion outlet canada goose outlet snapbacks wholesale coach outlet online uggs outlet canada goose coach outlet coach outlet online coach factory outlet burberry outlet store nike shoes kate spade handbags nfl jersey wholesale coach factory outlet coach factory outlet canada goose jackets ralph lauren outlet mulberry outlet,mulberry handbags outlet coach outlet clearance ralph lauren canada goose coats true religion outlet birkenstock shoes nike free running cheap oakley sunglasses cheap mlb jerseys michael kors outlet true religion jeans




0 korisnik/a čita ovu temu

0 članova, 0 posetilaca, 0 anonimnih korisnika