Idi na sadržaj




Fotografija

Policisticni jajnici


  • Please log in to reply
5 replies to this topic

#1 n9akovic

n9akovic

    Nikad ne ide kući

  • Administrators
  • 13606 Postovi:
  • LocationZeneva, Svajcarska / Genève, Suisse

Objavljeno 28 June 2009 - 10:20 AM

Izvor: Roda.hrPCOSSindrom policističnih jajnika (PCOS) ili bolest policističnih jajnika (PCOD) jedan je od vodećih uzroka neplodnosti, a pogađa 5-10 posto žena. Mnoge žene nisu niti svjesne bolesti jer ne postoji određeni simptom koji je zajednički svim ženama koje boluju od PCOS-a. Može biti prisutan samo jedan simptom, nekoliko, pa čak i svi. Kako onda prepoznati PCOS? Kada posumnjati? Prvi mogući znak jest izostanak mjesečnice u razdoblju od nekoliko mjeseci ili dugačak menstruacijski ciklus i do 6 tjedana, bez trudnoće. Naime, kod žena sa policističnim jajnicima folikuli ne sazrijevaju dovoljno da bi došlo do oslobađanja jajašca, odnosno ovulacije. Tako se na jajnicima od nezrelih folikula stvaraju male ciste ispunjene tekućinom. Ukoliko su jajnici policistični to se lako može otkriti ginekološkim ultrazvukom, jer policistični jajnici imaju oblik biserne ogrlice, te su uvećani 1,5 do 3 puta od normalnih jajnika. No, može se dogoditi i da jajnici izgledaju zdravo a ipak bolujete od PCOS-a. Često se zbog muškog hormona testosterona pojavljuje pretjerana dlakavost (hirzutizam), odnosno muški tip dlakavosti – dlakavost na grudima, abdomenu, bradi, nožnim prstima i sl. Obično žene koje boluju od PCOS-a pate od pretjerane debljine, ali nije pravilo. Skupljanje masnih naslaga posebno je izraženo na struku, dok su ramena i ruke mršave. Nerijetko je tu i visoki krvni tlak (hypertensia), te visoka razina LDL i smanjena razina HDL kolesterola, kao i povišeni trigliceridi. Tu su i kozmetički problemi poput masne kože, akni, seboreje (prhuti), tamnih znakova na koži (posebice na vratu, ispod ruku, na koljenima, laktovima i sl.). I na kraju, može se pojaviti i muški tip ćelavosti. Prvi put PCOS se najčešće otkrije zbog neplodnosti, kada nakon 12 mjeseci nezaštićenih spolnih odnosa ne dolazi do trudnoće a nije u pitanju tzv. muški faktor. Prelazi se na ginekološku obradu žene. Kako postoje razni simptomi, koji mogu i ne moraju biti znak PCOS-a, teško ga je otkriti samo jednim testom. Sam ultrazvučni pregled nije dovoljan jer neke žene nemaju ciste na jajnicima. Dakle, mogući simptomi PCOS-a su: - neredovite menstruacije- izostanak menstruacije- ciste na jajnicima- pretjerana dlakavost (hirzutizam)- akne- tamni znakovi na koži- visoka razina kolesterola- visok krvni tlak- umor ili depresija- smanjen nagon za spolnim odnosima- povišen muški hormon testosteron, androgen ili DHEAS- smanjene dojke- uvećani jajnici- uvećan uterus (maternica)- neplodnost Ne zna se točno što uzrokuje bolest policističnih jajnika. No, korijen bolesti proizlazi iz nemogućnosti tijela da upija inzulin. Visoka razina inzulina stimulira jajnike na proizvodnju veće količine muškog hormona testosterona koji spriječava jajnike da oslobode jajašce. Potrebno je obaviti krvne pretrage i to: - hormonski status na 3. dan menstruacijskog ciklusa: - FSH, E2, LH, prolaktin, progesteron, TSH, T3, T4, testosterone, DHEAS, - trigliceride (TG), kolesterol LDL i HDL, C-peptide, creatininIako se može dogoditi da žena sa PCOS ima normalne vrijednosti navedenih krvnih pretraga, često će bar nekoliko odstupati od normale. Na primjer, ako je LH viši od FSH – to može upućivati na PCOS; zatim povećani prolaktin, nizak progesteron 21. dan menstruacijskog ciklusa, nizak T4, koji upućuje na poremećaj u radu štitnjače, povišen testosteron i dr. I kada napokon otkrijete da imate PCOS, što onda? Ne postoji lijek koji liječi bolest policističnih jajnika ali pravilnim tretmanom PCOS se može staviti pod nazdor. Prvi korak jest posjet endokrinologu, koji će obaviti potrebne testove, te odrediti terapiju. SINDROM POLICISTIČNIH JAJNIKA – ČESTO POSTAVLJANA PITANJA1. Sindrom i simptomi1.1. Koliko je čest sindrom policističnih jajnika?1.2. Koji su simptomi sindroma policističnih jajnika?1.3. Da li je sindrom policističnih jajnika samo sindrom ili bolest?1.4. Što uzrokuje sindrom policističnih jajnika?1.5. Postoji li lijek za sindrom policističnih jajnika?1.1. Koliko je čest sindrom policističnih jajnika?Sindrom policističnih jajnika pogađa otprilike 5-10 posto produktivnih žena i glavni je uzrok neplodnosti. Gotovo 30 posto žena ima iste karakteristike sindroma.1.2. Koji su simptomi sindorma policističnih jajnika?Žene sa sindromom policističnih jajnika mogu imati neke od slijedećih simptoma:Amenoreja (produženi izostanak menstruacije), rijetka menstruacija, i/ili oligomenoreja (neredovita krvarenja) – ciklusi su često duži od šest tjedana, sa osam ili manje menstruacija na godinu. Neredovito krvarenje može biti i sa produženim krvarenjem, slabašnim ili teškim krvarenjima ili čestim točkastim krvarenjima (spotting). Oligo ili anovulacija (rijetka ili odsutna ovulacija) – dok žene sa sindromom policističnih jajnika proizvode folikule – tekućinom ispunjene vrećice na jajnicima koje sadrže jajašce – folikuli često ne sazrijevaju i ne oslobađaju jajašce što je potrebno za ovulaciju. Ti nezreli folikuli stvaraju ciste. Hiperandrogenizam – povišena razina muških hormona, posebice testosterona, androstenediona i dehidroepiandrosterona sulfata (DHEAS). Neplodnost – neplodnost je nepostizanje trudnoće u roku od 6 do 12 mjeseci nezaštićenih odnosa, ovisno o dobi. Kod sindroma policističnih jajnika do neplodnosti dolazi zbog disfunkcije ovulacije. Cistični jajnici – klasični policistični jajnici imaju izgled «nanizanih bisera» ili «biserne ogrlice» sa mnogim cistama (tekućinom ispunjenih vrećica). Teško je dijagnosticirati sindrom policističnih jajnika bez prisutnosti cista ili uvećanih jajnika, ali poneke suptilnije alternativne nisu zabilježene ili priznate kao abnormalne na ultrazvučnoj slici. Povećani jajnici – policistični jajnici su često 1,5 do 3 puta veći od normalnih. Kronična bol u donjem dijelu trbuha – točan uzrok ovih bolova nije poznat, ali to mogu biti uvećani jajnici. Bol se smatra kroničnom kada se pojavljuje duže od šest mjeseci. Pretilost ili dobivanje na težini – često žene sa sindromom policističnih jajnika imaju tzv. oblik jabuke gdje se povećanje težine koncentrira na trbuhu, slično načinu na koji se muškarci debljaju, usporedno sa užim ramenima i nogama. Omjer bokova: struk je sličan kao u žena sa oblikom kruške. Treba naglasiti da je većina žena sa sindromom policističnih jajnika pretilo, ali ne sve. Otpornost na inzulin, hiperinzulinemija i dijabetes – otpornost na inzulin je stanje kada je tijelo nesposobno koristiti inzulin. To je često praćeno izjednačavanjem sa hiperinzulinemijom – prevelikom proizvodnjom inzulina. Ta stanja često nastupaju sa normalnom razinom glukoze i mogu dovesti do dijabetesa u kojem se nepodnošenje glukoze dalje smanjuje, a glukoza u krvi može biti povišena. Dislipidemija (abnormalnost lipida) – neke žene sa sindromom policističnih jajnika imaju povišen LDL i smanjen HDL - razinu kolesterola, kao i povišene trigliceride. Hipertenzija (visoki krvni tlak) – krvni tlak preko 140/90. Hirzutizam (prekomjerna dlakavost) – prekomjeran rast dlaka na licu, bradi, grudima, abdomenu, palcima ili nožnim prstima. Alopecija (muški tip ćelavosti ili stanjivanja kose) – ćelavost je češća na vrhu glave nego na slijepoočnom dijelu. Akne/masna koža/seboreja – proizvodnja masti je stimulirana prevelikom proizvodnjom androgena. Seboreja je prhut – dijelovi kože poput pahuljica na tjemenu zbog pretjerane masti. Akantosis nigrikans (tamne mrlje na koži, koje su smeđe, gotovo crne) – često na vratu sa stražnje strane ali isto i na pregibima ruku, grudi i između bedara, povremeno na šakama, laktovima i koljenima. Tamnija koža je često baršunasta ili gruba na dodir. Akrohordoni (znakovi na koži) – sitni znakovi na koži koji obično nemaju nikakvih simptoma osim ako su potaknuti ribanjem.1.3. Da li je sindrom policističnih jajnika samo sindrom ili bolest?Sindrom policističnih jajnika uglavnom se smatra sindromom prije nego bolešću (iako se često naziva bolest policističnih jajnika) jer se manifestira kroz grupu znakova i simptoma koji mogu nastati u različitim kombinacijama, prije nego ijedan znani urzok ili izgled.1.4. Što uzrokuje sindrom policističnih jajnika?Točan uzrok sindroma policističnih jajnika je nepoznat. Postoje studije u pronalaženju genetskog koda koje govore kako je sindrom policističnih jajnika naslijedan. Kako netko ima genetsku predispoziciju za dijabetes, tako može imati i za sindrom policističnih jajnika.Rastuća kolekcija podataka predlaže da su povišene razine inzulina nezdrave i pridonose povećanju proizvodnje androgena, pogoršavajući tako simptome sindroma policističnih jajnika od kozmetičkih pitanja do neplodnosti i na kraju povećanog rizika od raznih vrsta raka i bolesti srca.1.5. Postoji li lijek za sindrom policističnih jajnika?Ne, to je stanje koje se može liječiti, ali ne i izliječiti. Tretman simptoma sindroma policističnih jajnika može pomoći u smanjivanju rizika od kasnijih zdravstvenih problema.2.11. Što znače abnormalne vrijednosti testa?Gotovo svi pacijenti sa PCOS-om će imati bar neku laboratorijsku abnormalnost, iako razina ne mora biti van granica normale.Laboratorijske vrijednosti koje su na gornjoj ili donjoj granici normale mogu pokazati tendenciju prema problemu, prije nego diskretna abnormalnost. Može se vidjeti uzorak u grupi testova koji upućuje na PCOS, prije nego više vrijednosti van normalnih granica.Često se hormonalna razina koja je znatno povećana povezuje sa disfunkcijom, dok teško povećanje ili supresija mogu često biti patološki (fizički uzrok, kao adrenalnitumor).Bitno je naglasiti kako je većina laboratorijskih vrijednosti namještena da uključuje sitne abnormalnosti. Npr. razina normale zainzulin test nakon posta može biti namještena za promatranje inzulinoma(tumor kojeg proizvodi inzulin u prostati), prije nego za provjeru inzulinske neosjetljivosti.2.12. Je li bitno kada su hormonski testovi urađeni?Većina endokrinih testova trebala bi se napraviti u rasponu nekoliko dana nakon spontane ili inducirane menstruacije. Ovi testovi mogu odvesti na krivi put ako se koriste kontraceptivi. Procjena glukoze, inzulina i lipida treba napraviti ujutro nakon najmanje 8 sati posta, ali ne više od 16 sati. Točni testovi na glukozu i inzulin zathjevaju dobro zdravlje pacijenta. Razine progesterona, kojima se potvrđuje ovulacija, trebali bi se učiniti 7 dana nakon procijenjene ovulacije. 2.13. Koliko često treba ponavljati testove?Većina krvnih pretraga, osim praćenja u tretmanu neplodnosti, ne treba ponavljati, osim ako su prisutne abnormalnosti. Većina klinika za neplodnost ponavljati će osnovne laboratorijske pretrage godišnje.2.14. Koliko je bitan odnos LH:FSH?Naglašavanje važnosti odnosa luteinizirajućeg hormona (LH) i folikulopoticajnog hormona (FSH) varira među liječnicima. Većina žena pred menopauzu ima odnos blizu 1:1. Kod PCOS-a razina LH može biti povećana u odnosu na FSH, nekad i znatno. U svakom slučaju, gdje je LH veći može sugerirati na PCOS i daljnja ispitivanja trebaju se provesti. Neki liječnici tvrde da omjer LH:FSH veći od 2:1 ili 3:1 upućuje na PCOS.2.15. Je li PCOS povezan sa štitnom žlijezdom?Ne. Kako su PCOS i bolest štitne žlijezde uobičajeni, može biti prisutno u istih pacijenata. Veliki broj pacijenata PCOS-a ima slabo aktivnu štitnu žlijezdu. Kako je većina simptoma ista, procjena štitne žlijezde sa krvnim pretragama i TSH, trebala bi biti dio procjene PCOS-a. TSH je često jedini test potreban za procjenu funkciještitne žlijezde. Nasuprot tome, kod pacijenata sa slabo aktivnom štitnom žlijezdom treba razmotriti PCOS.SINDROM POLICISTIČNIH JAJNIKAStein i Leventhal prvi su 1935. opisali udruženost obostrano povećanih jajnika s amenorejom i hirzutizmom kod sedam neplodnih žena od kojih je četiri bilo pretilo. Autori su već tada s pravom posumnjali u središnju ulogu jajnika u razvoju znakova i simptoma, jer je primjena obostrane resekcije i smanjenje volumena jajnika u liječenih žena doveo do reguliranja menstruacijskog ciklusa, a dvije su zanijele te rodile živu i zdravu djecu. Ipak, velika raznolikost kliničkih i histoloških nalaza udruženih s PCO nije dala mogućnost jasne detekcije primarnog obilježja koji bi sindrom opisao jednoznačno. Smatralo se da je ekscesivna produkcija androgenih hormona primarno posljedica abnormane funkcije nadbubrežne žlijezde. Tek je puno kasnije shvaćeno da jajnik također može biti mjesto stvaranja velike količine androgena, i to uglavnom zbog izostanka adekvatne aromatizacije i stvaranje estrogena. Tijekom sedamdesetih godina prošlog stoljeća Yen u žena s PCOS opisuje i abnormalnosti u hipotalamo-pituitarno-ovarijskoj osi dokazom poremećenog omjera u razini folikulostimulirajućeg (FSH) i luteinizirajućeg (LH) hormona. Dodatni uvid u dubinu poremećaja bio je dokaz ovisnosti stvaranja androgena o razini LH u krvi, a još jedna važnija spoznaja bila je otkriće povezanosti ovarijske androgenemije i različitih uzroka inzulinske rezistencije – te time i veza između PCOS, hiperandrogenemije i hiperinzulinemije. Swanson i sur. početkom 1980-tih prvi opisuju izgled policističnog ovarija viđen ultrazvukom, od kada i počinje era ultrazvučne dijagnostike u PCOS.KLASIFIKACIJA ANOVULACIJA Za klasifikaciju subfertilnosti uzrokovane poremećajima ovulacije danas u kliničkom smislu najčešće, koristimo tzv. modificiranu klasifikaciju Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) i Europskog društva za humanu reprodukciju i embriologiju (ESHRE). Po ovoj klasifikaciji, pacijentice koji se liječe od dijelimo u tri glavne podgrupe: (1) one s niskom razinom gonadotropina i zanemarivom endogenom estrogenom aktivnošću čine grupu i anovulacijskih poremećaja; (2) WHO grupu III čine individue s također niskom koncentracijom estrogena ali s povišenim gonadotropinima, što sugerira poremaćaj na razini samog jajnika (poput prijevremene menopauze). Obje skupine klinički se najčešće odlikuju amenorejom, a rjeđe oligomenorejom zbog vrlo niskog ili posve nedostajućeg estrogena. (3) Daleko najčešću skupinu (80%) kroničnih anovulacija čine poremećaji koji se klinički manifestiraju s normalnom razinom FSH i estrogena. Oni se svrstavaju u WHO-II kategoriju kroničnih anovulacija i u nju spada 20%-25% svih žena koje se javlljaju zbog nemogućnosti začeća.PCOS koji odlikuje kronična hiperandrogena anovulacija najčešći je endokrinološki poremećaj u reprodukcijskom razdoblju žene i najveći je uzrok smanjene plodnosti. Zbog brojnih predležećih patofizioloških poremećaja, PCOS čini i vrlo heterogenu skupinu pacijentica. Unatoč iznimno obimne literature koja se tiče same etiologije PCOS-a, još uvijek nema jasnog konsenzusa glede nomenklature i valjanost kriterija koji se koriste u definiciji sindroma. Ukoliko se za dijagnozu PCOS koriste samo kriterij povišenih androgena s urednim FSH i karakteristični ultrazvučni izgled jajnika, onda jedna vrlo velika i heterogena podskupina PCOS-a i dalje ostaje neklasificirana.KRITERIJI ZA DIJAGNOZU PCOS Neredoviti menstruacijski ciklusiU oligomenoroičnih žena, anovulacijska krvarenja nastaju na bar dva načina: jedan je nepravilna promjena razine estrogena tijekom ciklusa, a drugi produženo izlaganja estrogenu koji u jednom trenutku (u relativnom smislu) postane nedovoljan zbog izostanka stromalne potpore endometriju. Katakada krvarenje nastaje i zbog incidentne ovulacije, kada sadrži i sve osobine ovulacijskog krvarenja, što žene lako prepoznaju (napetost dojki, nejasna bol u donjem dijelu trbuha, simptomi PMS-a, itd). Bez obzira na stupanj i težina anovulacijskog poremećaja, više je studija pokazalo da su povremene ovulacije redovita pojava čak i u ovoj skupini. Oligomenoroične žene s povremenom anovulacijom gotovo u pravilu uspijevaju ostati u drugom stanju, te ih se zapravo vrlo rijetko vidi u kliničkoj praksi. Amenoroična podskupina (WHO-I ili WHO-III) često ima nižu razinu estrogena, za razliku od skupine WHO II u kojih je razina estradiola (E2) često unutar normalnih granica, ali uz istodobnu visoku koncentraciju estrona.Sastav i distribucija tjelesne mase. Indeks tjelesne mase (BMI)Više od 50% žena s PCOS-om je pretilo, što je više nego u općoj populaciji, gdje je pretilost zastupljena s oko 30%. Među njima, najnepovoljniji endokrini profil može se pronaći u onih žena s distribucijom masti u gornjoj polovici tijela (trbuh, prsa, pazuh). Slično, povećanje omjera opsega struka spram bokova udružena je s povećanjem cirkulirajućih androgena, povećanje bazalnih postprandijalnih vrijednosti inzulina u krvi i smanjene osjetljivosti tkiva na njegovo djelovanje. Štoviše, debljina je također udružena i sa smanjenjem SHBG-a, što vodi daljnjem povišenju slobodnih androgena i relativno hiperestrogenom stanju koje nastaje zbog ekscesive konverzija upravo tih androgena od strane masnog tkiva, čiji veliki udio u tijelu i jest dodatni izvor mase za konverziju. Pretile žene koje spadaju u skupinu WHO-II anovulacijskih poremećaja u odnosu na one s normalnom masom i anovulacijom pokazuju niže vrijednosti FSH, LH, SHBG, inhibina-B, omjera glukoze spram inzulina (G/I), slobodnog oblika inzulinu sličnog faktora rasta (IGF-1) i njegovog veznog proteina (IGFBP-1). Štoviše, učestalost policističlih jajnika i amenoroičnih pacijentica povećan je u pretilih WHO-II pacijentica. Hormon luteinizacije (LH) U PCOS se vrlo često mogu dokazati povišene vrijednosti LH uz istodobno normalne vrijednosti FSH, pa se takve pacijentice i dalje ubrajaju u normogonadotropne WHO-II skupinu. Povišene serumske vrijednosti LH mogu potaknuti trajnu hipersekreciju androgena iz teka-stanica ovarija; posljedično povišenje intraovarijskih androgena u suvišku inhibira sazrijevanje folikula i atreziju jajne stanice prije selekcije dominantnog folikula, a time i anovulacijskog ciklusa. 24-satna frekvencija LH-pulseva u PCOS je također povišena u usporedbi s normoovulatornim ženama; povećana frekvencija čini se češća se odnosi na osobe s manjim BMI i višom razinom 17-hydroksiprogesterona (17-OHP).Smatra se da je hipersekrecija LH posljedica lokalne (ovarijske) a ne centralne (hipotalamičke) regulacije, te je upravo zbog toga upitna njegova važnost za dijagnozu PCOS-a. U tom smislu, smatra se da hiperinzulinemija, putem izravne stimulacije gonadotropnih stanica može biti odgovorna za tu hiperesekreciju. Ipak, s obzirom na dokaze da pretile hiperinzulinemične žene imaju višu razinu androgena a nižu razinu LH, poticanje stvaranja prekomjernih androgena najvjerojatnije ima drugi mehanizam, i nijedan od navedenih ne objašnjava točno porijeklo povišenja LH u PCOS. Zbog kompleksnih odnosa koji se tiču indeksa tjelesne mase (BMI) i njegove negativne korelacije s LH, određivanje bazalnog LH (3. dan ciklusa) i omjer LH/FSH ima smisla jedino kada se u obzir uzme i BMI, a kod tumačenja također valja paziti i na tip krvarenja (spontano ili inducirano) s obzirom na supresivni učinak gestagena na LH. Zanimljivo, iako se u kliničkoj praksi često postupa ovisno o bazalnim vrijednostima LH, kontrolirana istraživanja su pokazala da inicijalna vrijednost LH ne može predvidjeti odgovor jajnika na stimulaciju s klimifen-citratom (CC), i da izostanak odgovora na LH prije sugerira postojanje inherentnog poremećaja unutar jajnika žena s PCOS-om. HiperandrogenizamHiperandrogenizam je ključni znak PCOS-a i i smatra se najjačim argumentom u prilog njegovoj dijagnozi. Iako su androgeni (testosteron ili androstendion, T i A) općenito povišeni u PCOS, funkcionalni hiperandrogenizam se također može utvrditi na temelju niske vrijednosti SHBG koje za posljedicu ima povišenje slobodnih oblika androgena. Slobodni testosteron može se utvrditi izravno laboratorijskim metodama ili neizravno određivanjem omjera T/SHBG (indeks slobodnih androgena ili FAI, od engl. free androgen index). Hiperandragenizam uzrokovan ekstraovarijskom hiperprodukcijom androgena – poput onog koji je posljedica sekretornih tumora nadbubrežne žllijezde ili kasnog oblika kongenitalne adrenalne hiperplazije uslijed nedostatka aktivnosti 21-OH – također su udruženi s hiperplazijom teka stanica i policističnog izgleda ovarija. U pacijentica s PCOS, selekcija dominantnog folikula je poremećena; intraovarijski inhibitori djelovanja FSH (IGF sustav ,itd) mogu biti odgovorni za poremećen učinak FSH na aktivnost aromataze u granuloza stanicama malih folikula. Stoga, zbog zbog niske ili posve odsutne aktivnosti aromataze folikul ostaje u okolišu u kojem androgeni dominiraju što priječi sazrijevanje jajne stanice i vodi hiperandrogenizmu. Gotovo 95% hiperandrogeničnih žena pati od PCOS, a gotovo 74% hiperandrogenemičnih žena s posve redovitim i urednim ciklusima ultrazvučno imaju izgled policistoze jajnika. Povećana razina testosterona udružene je s povećanjem vjerojatnosti hirzutizma, neplodnosti i poremećaja ciklusa. Ultrazvuk (UZV)Nakon uvođenja ultrazvuka u svakodnevnu kliničku praksu ranih 1980-tih godina, ultrazvučni izgled ovarija također se koristi kao važan parametar u dijagnostici policističnih ovarija, a po nekima čak i samog PCOS-a. UZV pruža točno utvrđivanje veličine pelvičnih organa, a uvođenje i usavršavanje transvaginalnog pristupa dodatno povećao osjetlivost i specifičnost metode. Ultrazvučnim pregledom kod PCOS nađu se ovariji koji su povećani, s brojnim folikulima ali i naglašenom ovarijskom stromom. Prosječni broj sitnih preantralnih folikula (>8mm) u PCO je 10 ili čak veći, dok je u normoovulatornih žena u prosjeku 5-7 folikula po jajniku. Unatoč tome, ultrazvučna definicija policističnih jajnika i dalje je kontroverzna i predmetom je sustavne stručne rasprave, ponajviše zbog nedostatka dobro kontroliranih studija. Najkonzistentniji nalaz kod ove pretrage jest postojanje brojnih malih folikula koje su karakteristično posloženi u obliku ogrlice, mada je opis i prepoznavanje tipičnog izgleda strome vrlo subjektivne naravi. Vrijednost ultrazvuka i ultrazvučnih parametara u probiru žena s PCOS-om danas je po mišljenju većine istraživača stoga vrlo ograničena; upotrebom samo ultrazvučnih parametara policistični jajnici mogu se dokazati u oko 63% sviih WHO-II neplodnih žena. Posljednjih godina sve je veći broj radova koji nalazi da volumen jajnika konzistentiji i reproducibilniji nalaz za dijagnosticiranje PCOS-a; volumen jajnika veći od 10,6mL nađen je 33% žena žena s PCOS. Inzulinska rezistencija (IR)Inzulinska rezistancija podrazumijeva smanjenu osjetljivost tkiva na djelovanje inzulina, najčešće u smislu smanjenog iskorištavanja glukoze. Koncept inzulinske rezistencije u žena s PCOS dodatno je komplicirana zbog selektivne tkivne osjetljivosti, odnosno selektivnog djelovanja unutar tkiva koje je osjetljivo odnosno rezistentno na njegovo djelovaje. Trenutno shvaćanje inzulinske rezistencije temelji se na pretpostavkama da su određena tkiva otporna na djelovanje inzulina, dok su druga istodobno osjetljiva. Žene s PCOS otporne su na djelovanje inzulina do stupnja koje korelira s onim nađenim u dijabetesu tipa 2. Unatoč kompenzacijske hiperinzulinemije, još uvijek postoji subnormalan odgovor na inzulinske poticaje metabilizma; s druge strane smatra se da kompenzacijska hiperinzulinemija stvara hiperaktivno stanje u drugim ciljnim tkivima, što izravno govori o različitoj osjetljivosti pojedinih tkiva. Stoga, hiperinzulinemija pokreće produkciju androgena u jajniku i nadbubrežnoj žlijezdi, stimulira proliferaciju lojnih žlijezda i suprimira proizvodnju SHBG u jetri. Precizan mehanizam selektivne osjetljivosti na inzulin nije poznat.UTVRĐIVANJE INZULINSKE REZISTENCIJETest opterećenja glukozom (OGTT)OGTT, temeljni test određivanja poremećene tolerancije na glukozu i dijabetes kako u trudnoći tako i izvan nje, također se može iskoristiti i za utvrđivanje inzulinske rezistencije. S obzirom da nije potrebna uspostava venskog puta, test je vrlo prikladan za probir velikih skupina populacije. Postoje nekoliko različitih modifikacija opterećenja glikozom, poput upotrebe 75g ili 100g glukoze, nakon čega se u različitim intervalima (ukupno 2-4h) određuje razina glukoze i inzulina. Kao i druge tehike minimalnih modela, OGTT pruža uvid u sposobnost beta stanica Langerhansovih otočića, te osjetljivost stanica na stvoreni inzulin. Dvosatna vrijednost omjera G/I također posjeduje određenu pouzdanost u određivanju inzulinske senzitivnosti, pri čemu su vrijednosti <=1,0 suspektne na inzulinsku rezistenciju u PCOS puplacijiInzulin natašte (I0)Određivanje inzulina natašte jeftina je laboratorijska pretraga koja ne zahtjeva nikakvu daljnju matematičku kalkulaciju. Unatoč maloj varijabilnoasti testa kod normoglikemijskih osoba u odnosu na druge slične tehnike, dobiveni nalaz valja oprezno tumačiti zbog velikog broja različitih testova. Nedostatak standardiziranog i općeprihvaćenog testa za određivanje inzulina otežava rutinsku preporuku korištenja inzulina natašte kao vjerodostojnog stanja rezistencije, a osim toga nalazi bi se trebali interpretirati u kontekstu inzulinske aktivnosti, stupnju funkcije beta stanica pankreasa i utjecaj jetre na gukoneogenezu. Uzevši sve navedeno u obzir, inzulin natašte >=20 µU/mL u bijelaca odnosno >=23 µU/mL tamnoputih žena vjerojatno otkriva znatan stupanj inzulinske rezistencije u žena s PCOS. Vrijednosti više 30 µU/mL u inače komenziranom (normoglikemijskom stanju) govore u prilog stupnja inzulinske rezistencije karakteristične za osobe s dijabetesom. S obzirom da inzulinska osjetljivost odražava spossobnost hormona da snizi glukozu u krvi (GUK), vrijednosti GUK-a natašte iznad gornje granice normale odražavaju i smanjen činak postojećeg inzulina na glikemiju ili čak inzullinsku rezistenciju te je inzulin natašte nepouzdan u osoba s poremećenim OGTT-om ili klinički evidentnom dijabetesu.Omjer glukoze i inzulina (G/I omjer)Omjer glukoze i inzulina posljednjih je godina vrlo popularan test inzulinske senzitivnosti u žena s PCOS. G/I omjer <4,5 osjetljiv je 95% i specifičan u oko 84% slučajeva inzulinske rezistencije kada se prvodi u žena s PCOS u usporedbi s kontrolnom skupinom zdravih žena. Najveća zamjerka samog testa po nekim je autorima osjetljivost na etničku prippadnost, što se mora imati na umu prilikom uvođenja i tumačenja testova. Kauffmann i sur. Našli su da je u žena u američkoj državi Teksas inzulinska rezostencija prisutna kod G/I omjera <=7,2 dok su vrijednosti <=4,0 češće u tamnoputih žena. Očita razlika među različičtim etničkim skupinama tumači se razlikom u fizičkom i genetskom ustroju između dviju populaciju, razlikama u metodologiji određivanja IR te heterogenosti kriterija za definiciju PCOS. DRUGI POTENCIJALNI BILJEZI INZULINSKE REZISTENCIJENekoliko potencijalnih biljega IR privukli su pažnju istraživača evaluirani u svrhu moguće kliničke primjene, no hoće li neki od njih biti na koncu prihvaćen, u ovm je trnutku još uvijek nejasno. Homocistein. Povišenje razine homocisteina udružena je s hiperinzulinemijom. S druge strane, hiperhomocistinemija sama po sebi predstavlja rizik za razvoj preklampsije, kardiovaskularnih bolesti i habitualnih pobačaja. Za pacijentice s PCOS-m također je poznato da naginju istim potencijalnim problemima. Neka istraživanja našla su lineranu povezanost homocisteina i PCOS i IR, no kako na vrijednosti homocisteina mogu utjecati brojni čimbenici poput prehrane, pušenja, tjelovježbe, spola i dobi, potrebne su dodatne studije koje će razjasniti njegovu potencijalnu vrijednost.Plazminogen Activator Inhibitor-1. Dokazana je izravna veza između cirkulirajućeg inzulina i aktivnosti PAI-1, važnog člana fibrinolitičkog sustava. Povišene vrijednosti PAI-1 povezane su s učestalim spontanim pobačajima u žena s PCOS, a primjena metformina čini se smanjuje taj rizik. PAI-1 stvara jetra, granuloza-stanice i masno tkivo, dok dob i spol čini se nemaju utjecaja na njegovu ukupnu produkciju.Globulin koji veže spolne steroide (Sex Hormone-Binding Globulin, SHBG). SHBG je dobro dokumentiran biljeg IR-a u dijabetičnih osoba, a niske vrijednosti ovog proteina opisane su u adolescentica s prijevremenom pubarhom (za koju je poznato da predstavlja povišen rizik za PCOS i IR). U žena s PCOS-om, niske vrijednosti SHBG koreliraju s nižim G/I omjerom i višom IR.Protein koji veže inzulinu sličan faktor rasta (Insulin-Like Growth Factor Binding Protein-1, IFGBP-1). Visoka razina ovog proteina može oponašati djelovanje IGF-1 preko veznog receptora za IGF-1 (poput zrcalne slike) na sam receptor za IGF-1, i čini se da je ovaj mehanizam jedan od najodgovornijih u nastanku inzulinom posredovanom hiperandrogenizmu. Koncentracija IGFBP-1 koja regulira bioraspoloživost IGF-1 smanjena je u žena s PCOS (posebno one koje su više inzulin-rezistentne), a davanje metformina povećava njegovu razinu. IGFBP-1 se stvara u jetri, stanicama granuloze i endometriju, a inzulin inhibira njegovo stvaranje u svakom pobrojanom tkivu. Unatoč svim ovuim spoznajama, ne zna se koja je specifična vrijednost IGFBP-1 koja bi pouzdano govorila o IR u žena s PCOS. PRAKTIČNA VRIJEDNOST TESTOVA INZULINSKE REZISTENCIJE Unatoč relativno lako razumljivom konceptu inzulinske rezistencije, kvantitativno određivanje IR i točna detekciju žena s inzulinskom-rezistencijom, u praksi nije nimalo lako. Izuzuzevši komplicirane kliničko-laboratorijske testove, referentne vrijednosti objavljene su jedino za razinu inzulina natašte i omjer G/I i HOMA. Posebno valja imati na umu da razlina jutarnjeg šećera iznad 6,6mmol/L u potpunosti čini vrijednost G/I i inzulina natašte bezvirijednim. OGTT je u prednosti nad drugim načinima dijagnostike iako je vremenski ponešto zahtjevniji; 2-satni OGTT koji glikemiju mjeri natašte i postprandijalno, te uz to razinu inzulina natašte ali i onu nakon 2h, ima čini se najveću prednost. Vrijednosti probira i rane detekcije IR mogla bi u velikoj mjeri smanjiti učestalost dijebetesa, dislipidemije, hipertenzije i kardiovaskularnih bolesti. INDUKCIJA OVULACIJE I LIJEČENJE NEPLODNOSTI U ŽENA S PCOS-omKlomifen-citrat. Klomifen citrat (CC) po prirodi je estrogenski agonist/antagonist koji se koristi još od ranih 1960-tih. Na uspostavu ovulacijskih ciklusa djeluje putem kompetitivne inhibicije vezanja estrogena za svoj receptor u hipotalamusu. Ovo stvara pseudohipoestrogeno stanje, koje za posljedicu ima povišenje FSH putem povratne sprege i progresivni rast, selekciju dominantnog folikula i uspostavu ovulacije kod prikladnih pacijentica. Lijek se primjenjuje u uobičajenim dozama od 50-250mg dnevno, najduže 5 dana u ciklusu, a može se početi s davanjem bilo kada između drugog i petog dana od početka menstruacije. Oko 80% žena s PCOS imat će ovulaciju na datu terapiju, a njih oko 60% će ostati u drugom stanju; najveći oprez potreban je za izbjegavanje višeplodne trudnoće, nerijetke kod neoprezne primjene induktora ovulacije; začetak trojki i više plodova na klomifen-citrat, navodi na potrebu za velikim oprezom kod da vanja lijeka, a posebno bez stalne kontrole. Klomifen-citrat u kombinaciji s drugim lijekovima. Kortizon (hormon koji stvaraju nadbubrežne žlijezde) je prvi lijek koji se koristio za liječenje neplodnosti u PCOS-u. Njegova se primjena temelji na teoriji da nadbubrežna žlijezda u značajnoj mjeri doprinosi hiperandrogenemiji koja se sreće u PCOS, putem produkcije dehidroepiandrosterona (DHEA) i dehidroepiandrosteron-sulfat (DHEA-S). Davanje kortizona i sličnih lijekova (Medrola, Dexamethasona, itd) povratnom spregom potiskuje razinu ACTH, hormona koji iz hipotalamusa regulira razinu rada nadbubrežne žlijezde i time smanjuje udio androgenih horomona kojeg one stvaraju. DHEA i DHEA-S sami po sebi posjeduju slabo androgeno djelovanje, ali nakon metaboliziranja u perifernim tkivima dobivaju snažno androgeno svojstvo. Primjena kortizona i njemu sličnih lijekova, dakle, izravno smanjuje produkciju DHEA i DHEA-S. U rutinskoj kliničkoj praksi danas se kao dodatna terapija ne koristo kortizon, već najčešće i deksametazon, i to nerijetko empirijski u žena nakon što davanje samog CC-a ne dovodi do rezultata. U usporedbi s klomifen citratom, kombinirana terapija vodi većoj stopi trudnoće. Žene u kojih je razina DHEA viša od 200 µg/dl na datu terapiju imaju najveće poboljšanje; ipak, potreban je stanovit oprez kod davanja takve terapije a kako bi se izbjegle moguće komplikacije povezane s dugotrajniom primjenom dexamethasona . Indukcija ovulacije s gonadrotropinima (sa ili bez GnRH agonista). Indukcija ovulacije gonadotropinima obično se primjenjuje nakon neuspjeha primjene CC-a (što se tipično događa u oko 20%-40%), i to samima ili u kombinaciji s GnRH agonistima. Mada dodatak gonadotropina po većini autora djeluje povoljno na indukciju CC rezistentnih žena, postoji značajno neslaganje o tome koji je gonadotropin uspješniji u tome: urinarni FSH (uFSH, npr. Metrodin), rekombinantni FSH (rFSH, Gonal F, Follistim), ili urinarni (hMG, Pergonal, Menopur). Prema jednoj novijoj meta-studiji, u smislu indukcije je čini se svejedno koristi li se FSH ili hMG, no relativno mali uzorci (unatoč velikog broja studija) donekle ograničavaju snagu zaključka. S druge strane sindrom hiperstimulacije jajnika (OHSS) bio je niži u žena koje su koristile uFSH u odnosnu na one s hMG, što favorizira njegovu primjenu u indukciji PCOS pacijentica. Smatra se da je hMG nepovoljniji zbog svog velikog udjela LH komponente (1:1) a ona snažno potiče stvaranje VEGF-a koji je udružen s pojavom OHSS-a. Nasuprot tome, nisu pronađene razlike između uFSH i rFSH, kako u pogledu stope ovulacijskih ciklusa, tako i trudnoća, učestalosti spontanih pobačaja, višeplodnish trudnoća i OHSS. U sažetku, davanje što čistijih gonadotropina (Gonal F i sl.) u žena s PCOS svakako ima prednost u odnosu na miješane gonadotropine (Menopur, Merional, itd), a da bi se to točno odredilo, valja prije stimulacije učiniti proširenu hormonsku obradu i pravilno tumačiti dobivene naleze na temelju kojega se kasnije individualizira i pristup. PCOS i lijekovi koji povećavaju osjetljivost na inzulin (inzulinski senzibilizatori). Metformin je insulin-senzibilizirajući lijek koji je detaljno proučen, i spada u grupu druge generacije bigvanida, uvedenog sredinom 1990-tih. Primjena metformina smanjuje razinu šećera u krvi, a s time i razinu inzulina; periferna inzulinska neosjetljivost smanjena je sposobnošću lijeka da aktivira transport glukoze u mišićima i jetri. Najveći broj objavljenih radova o upotrebi metformina u PCOS pokazao je regulaciju menstruacijskog ciklusa i uspostavu spontanih ovulacija nakon primjene dnevne doze od 1500mg. Najopširnija randomizirana studija s najdužom primjenom metformina sproveddena je od strane Moghetti i sur. U toj studiji, 32 žene s PCOS-om dobivale su metformin ili placebo i praćene tijekom 26 mjeseci; 54% na koncu su uspostavile redovit ciklus, neke čak nakon dvije godine. Androgeni profil također je normaliziran na terapiju metforminom: ukupni i slobodni testosteron je bio smanjen u skupini s metforminom uz istodobno povišenje vrijednosti SHBG. Uobičajene doze metformina su 1500mg/dan, podijeljeno u dvije ili tri dnevne doze.Još jedan lijek koji je istraživan u PCIS žena a čiji mehanizam djelovanja uključuje posredovanje inzulinske funkcije jest D-kiro-inozitol. On je fosfoglikanski medijator djelovanja inzulina, i pretpostavljeno je da ga se manje stvara u osoba s inzulinskom rezistencijom. Iako je način djelovanja pomalo nejasan i lijek komercijalno još uvijek nedostupan, već su provedene neke studija koje su istraživale njgovu učinkovitost u usporedbi s pacebom. Pretile osobe s PCOS-om nakon primjene lijeka češće imaju ovulacijske cikluse. Kombinirana terapija inzulinskim senzibilizatorima i klomifen citratom. Za sada postoji vrlo ograničen broj studija koja se bavila primjenom metformina prije uvođenja CC-a u svrhu indukcije ovulacije. Žene koje kroz 5 tjedana terapije iz metforminske skupine nisu uspostavile ovulacijski ciklus, nakon toga je dodan CC od 50mg (jedna tableta) tijekom 5 dana. Tijekom monoterapije s metforminom ovulacija je dokazana u 34% žena iz metforminske skupine te svega u 4% uz placebo. U skupini s kombniranom terapijom metformin+CC, ovulacijski su sciklusi uspostavljeni u 90% žena i svega 8% u placebo skupini.U CC rezistentnih žena s PCOS-om, nekoliko kontroliranih randomiziranih studija pokazalo da primjena kombinirane terapije tijekom 6 mjeseci u značajnoj mjesri povećava učestalost ovulacijskih i koncepcijskih ciklusa u odnosu na placebo (75% i 50%, nasuprot 27% i 7% u placebo skupini). Inzulinski senzibilizatori u kombinaciji s gonadotropinima. Jedina provedena studija koja procjenjuje ulogu adjuvantne terapije metforminom uz indukciju ovulacije gonadotropinima jest ona koju su sproveli Yarali i sur. U toj studiji, istraživana je skupina žena (njih 32) s PCOS-om kod kojih je ovulacija izostala i nakon primjene od maksimalne doze od 250mg klomifen-citrata. Njima je započeto davanje metformina u dozi od 2x850mg/dan tijekom 6 mjeseci, a zanimljivo je da su sve žene uključene u istraživanje imale normalan nalaz OGTT-a. Nakon 6 tjedana, svim ženama koje nisu ovulirale na datu terappiju započeta je primjena rFSH prema rastućem protokolu (postupno povećanje doze FSH do postizanja ovulacije), uz tjedni monitoring. Stupanj ovulacije i trudnoće u rFSH+metformin grupi u usporedbi s samim rFSH iznosio je 31,3% nasuprot 6,3%.Autor: dr. sc. Erden Radončić, dr. med.Poliklinika VILI



#2 n9akovic

n9akovic

    Nikad ne ide kući

  • Administrators
  • 13606 Postovi:
  • LocationZeneva, Svajcarska / Genève, Suisse

Objavljeno 28 June 2009 - 10:58 AM

PCOS - liječenje neplodnosti5.1. Da li sve žene s PCOS-om pate od neplodnosti? Odgovor zavisi od kriterija koji se koristi za dijagnozu PCOS-a. Ako je glavni kriterij anovulacija, tada po definiciji žene sa PCOS-om imaju problema sa neplodnosti. Moguće je imati izgled policističnih jajnika i biti plodan, ali ako imate sindrom to obično utječe negativno na plodnost.5.2. Je li moguće imati redovite cikluse bez ovulacije? Da, ali razlog zašto se to događa je slabo poznat. Neke žene, izgleda, imaju redovito krvarenje bez obzira na ovulaciju, pa treba gledati dalje od dužine ciklusa da se utvrdi ovulacija.5.3. Je li bazalna temperatura pouzdana kod žena s PCOS-om? Žene s PCOS-om, čiji ciklusi su često anovulacijski, imati će eratičnu temperaturu – neki kažu da izgleda poput Rocky Mountains. Ako žena s PCOS-om ima ovulacijske cikluse grafikon bazalne temperature treba pokazati porast temperature, ali ga je malo teže pročitati. Neki vide veću vrijednost u crtanju grafikona, nego drugi, a bitno je slijediti savjet vlastitog liječnika.5.4. Jesu li trake za predviđanje ovulacije pouzdane kod žena sa PCOS? Zavisi da li žena ima visoku razinu LH. Žena sa povišenim LH može neprestano dobivati pozitivan test ili eratično očitanje. Većina žena će dobiti nekakvu liniju u prozorčiću sa rezultatom budući je LH uvijek prisutan – važno je zabilježiti pozitivan rezultat ako je linija tamna ili tamnija nego kontrolna linija. Važno je provjeriti liječnikove sugestije o kućnom praćenju.5.5. Hoće li gubitak težine u startu vratiti plodnost u pretilih pacijenata s PCOS-om? Moguće je, ali ne uvijek. Postoje i mršave žene s PCOS-om. Gubitak težine može smanjiti neosjetljivost na inzulin, što će rezultirati spontanom ili poboljšanom ovulacijom. Brz gubitak težine može izazvati više štete nego koristi, pa je stoga polagani gubitak težine najbolji. Gubitak 10 posto težine treba biti dovoljno za poboljšanje simptoma.5.6. Je li sigurno slijediti dijetu s niskim udjelom ugljikohidrata dok se pokušava zatrudnjeti? Ovisi o planu dijete. Većina liječnika upućuje na promjenu u vrsti hrane koja se konzumira sve do dijete smanjivanjem kalorija. 5.7. Pomaže li klomid / klomifen ženama sa PCOS? Klomid / klomifen može djelovati kod žena sa PCOS, ali samo 40 posto od njih će ovulirati i ostati trudno. Dobar pokušaj je kroz tri do četiri ovulacijska ciklusa. Većina liječnika preporuča ne pokušavati više od šest ciklusa s klomidom.5.8. Koje injekcije najbolje djeluju kod žena s PCOS-om? Većina liječnika preporuča liječenje samo sa FSH za žene sa PCOS, jer je LH razina već povišena.5.9. Smanjuje li PCOS kvalitetu jajašaca? Moguće je da PCOS smanjuje kvalitetu jajašaca – možda zbog abnormalno visoke razine inzulina, ili zbog odgađanja ovulacije (čemu inzulinska neosjetljivost pridonosi).5.10. Koja je korist od dodavanja steroida kao dexametasona ili prednisona lijekovima za induciranje ovulacije? Steroidi se koriste, jer mogu pomoći u smanjenju razine androgena, posebno DHEAS. To može pomoći indukciji ovulacije. Međutim, korištenje steroida treba pažljivo uvoditi, jer se inzulinska neosjetljivost pogoršava ovim lijekovima.5.11. Da li je potrebno dodati progesteron u žena s PCOS-om? Žene s PCOS-om često imaju niske razine progesterona. Najbolja solucija je pojačavanje ovulacije, nasuprot nadomještanju progesterona bez ispitivanja razvoja folikula preko ultrazvučnog praćenja i razine estradiola. Međutim, nadomjesni progesteron je ipak poželjan, jer ne može štetiti, a može pomoći.5.12. Mogu li se lijekovi osjetljivi na inzulin koristiti zajedno sa lijekovima za stimulaciju ovulacije? Da. Upotreba navedenih lijekova dok se nastoji zatrudnjeti je postaje sve uobičajenija i većina liječnika će uključiti lijekove za stimulaciju ovulacije kao što su klomifen, injekcije FSH ili FSH/LH injekcije. Veća rasprava trenutno je kada prestati sa lijekovima kada se postigne trudnoća.5.13. Koliko dugo treba pokušavati s lijekovima osjetljivim na inzulin prije uvođenja lijekova za stimulaciju ovulacije? Dobar period pokušavanja je 3-6 mjeseci. Žene s granično povišenim inzulinom zahtjevaju kraći period terapije, nego žene s izrazito visokom razinom. Ako ovulacija ne nastupi nakon 3-6 mjeseci ili se trudnoća ne održi, treba razmotriti dodavanje lijekova za posticanje ovulacije. Također treba i ponovo provjeriti fasting glukozu i razinu inzulina da se vidi da li je terapija bila uspješna ili su potrebne prepravke tretmana.5.14. Da li lijekovi osjetljivi na inzulin poboljšavaju kvalitetu jajašaca kod IVF-a? Ograničeni su dodatni podaci za žene koje uzimaju navedene lijekove, a istovremeno su u postupku IVF/ET. Ne postoje kontrolirani podaci koji dokazuju ima li nivo inzulina važan utjecaj na kvalitetu oocita, ali neke generalizacije upućuju na to. Izgleda da žene koje koriste metformin imaju veći broj punktiranih zrelih jajašaca.Na primjer, među mnogim dijabetičarima, kako s povećanim inzulinom i glukozom. Slučajnost kongenitalnih anomalija je dobro poznata u ovih pacijenata. To znači da nešto nepovoljno djeluje na razvoj loših perinatalnih rezultata. Također mogu postojati slični blokatori u normalnom rastu gamete. 5.15. Treba li prestati s uzimanjem metformina prije HSG-a? Pacijenti bi trebali prestati sa metforminom nekoliko dana prije bilo kakve procedure koje uključuju rengen sa jodiranim komponentama, uključujući histerosalpingogram, gdje se injektira kontrastna boja u maternicu. (Bilješka: to je različita procedura od one s ultrazvukom gdje se injektira solna otopina u maternicu prije ultrazvuka.)Razlog ovoj preporuci je da bubrezi pročišćavaju i boju i metformin. To nije problem ako je test kreatinina i BUN test normalan. Većina korisnika metformina su stariji dijabetičari sa izmijenjenom funkcijom bubrega i to je dodana predostrožnost.5.16. Da li PCOS povećava rizik od hiperstimulacije jajnika? Da. Jer, žene sa PCOS naginju proizvodnji mnogo malih folikula, trik za izbjegavanje hiperstimulacije je dobivanje manje zrelih folikula bez puno manjih. Treba pažljivo uzimati lijekove, počinjući s manjim dozama i proizvodnju folikula treba promatrati ultrazvučno, kao i nivo estradiola. Postoji mogućnost od smanjivanja rizika hiperstimulacije kod usporedne upotrebe metformina sa gonadotropno induciranom ovulacijom.5.17. Trebaju li žene s PCOS-om koje nastoje začeti uzimati Andol 100 (baby Aspirin)? O tome treba raspraviti sa vlastitim liječnikom, ali postoje neka istraživanja koja upućuju na povećan broj trudnoća kod PCOS-a, što se poboljšava niskom dozom aspirina (100 mg/d). Aspirin / Andol se upotrebljava kao pomoć u spriječavanju zgrušavanja krvi u endometriju i pomaže u povećanju prokrvljenosti.5.18. Što je IVM i u kolikoj mjeri koristi ženama s PCOS-om? IVM ili vantjelesno sazrijevanje je proces u kojem se nezrela jajašca uzgajaju ranije u ženinom ciklusu i sazrijevaju u laboratoriju uz pomoć gonadotropina, prije nego liječenjem pacijenta u cilju stimulacije rasta folikula prije sakupljanja jajašaca (IVF). Nakon što su jajašca sazrjela, ona se oplođuju i dobiveni embriji se transferiraju u materište. Iako je tek nedavno izišla u javnost, procedura nije tako nova. Nije široko rasprostranjena jer je postotak trudnoća sa IVM veoma nizak, a postotak pobačaja visok. Primarna korist procedure je što može koristiti ženama koje slabo reagiraju na lijekove, rizik od hiperstimulacije je eliminiran i smanjena cijena, smanjenjem količine lijekova i praćenja. Postotak oplodnje u žena s PCOS-om može se povećati davanjem hCG injekcije 36 sati prije skupljanja jajašaca.5.19. Postoji li veza između PCOS-a i endometrioze? Endometrioza je zabilježena u 30 posto neplodnih žena. PCOS je najčešći uzrok nedostatka ovulacije i svakako vodeći razlog ženske neplodnosti. Statistički gledalno, izgleda da mnoge žene imaju oboje. Oba poremećaja imaju genetsku predispoziciju. Međutim, bez obzira da li je endometrioza više ili manje uobičajena u pacijenata s PCOS-om, PCOS u onih s endometriozom nije poznat. Svakako, svatko tko ima jedan od ovih poremećaja ne znači da ima i drugi.Glavna teorija o postanku endometrioze jest povratak krvi u maternicu kroz jajovode i nazad u pelvis (retrogradna menstruacija). Ova teorija može samo djelomično objasniti postanak endometrioze, jer većina žena ima ovaj povratni tijek svaki mjesec, ali endometrioza nije viđena univerzalno. Druga teorija endometrioze je da su stanice endometrija i jajnika transformirane u endometrijalne stanice nekim unutarnjim ili vanjskim poticajima. Možda su krv i svi rastući faktori koje sadrži dobar kandidat. Lako je moguće da ove dvije teorije idu ruku pod ruku.S jedne strane, pacijenti s PCOS-om koji imaju neredovita krvarenja imaju smanjene šanse za nastanak endometrioze. S druge strane, razina estrogena može biti kronično povišena do razine niže od onih blizu ovulacije, ali visoke dovoljno da izazovu nekontrolirani rast stanica endometrija zbog nesuprotstavljanja progesterona. Endometrioza može biti nezgodna poput vatre, a gorivo za vatru je estrogen.5.20. Što je sindrom lutenizirajućeg nepucanja folikula (LUFS) i kako je povezan s PCOS-om? Ovaj sindrom događa se kada se folikuli razviju, ali se pretvaraju u žuto tijelo bez ispuštanja jajašca. Češće se događa u žena s policističnim jajnicima budući jajnici postaju teži, pa je teže jajašcu izbjeći i folikul i jajnik. U nekim slučajevima LUFS-a rast temperature može biti vidljiv na grafikonu bazalne temperature i sedam dana poslije razina progesterona može upućivati na graničan odgovor (između 5 i 15 ng/ml). Jedini apsolutan test ovulacije je trudnoća. Korist nesteroidnih neupalnih lijekova kao ibuprofena i naproxen sodium (Advil i Aleve), kao i aspirina za odrasle, mogu pripomoći LUFS-u. Terapeutska minimalna doza aspirina, također zvana baby aspirin, ne bi smjela utjecati na ovulaciju.5.21. Što je ovarian drilling (bušenje jajnika) ili klinasto rezanje? Korist obje operacije je ista, smanjenje androgena i vraćanje menstruacije, ali klinasto rezanje se rijetko provodi. Uspjeh klinastog rezanja može biti više od bušenja jajnika, ali bušenje je manje invazivna procedura sa manjim rizikom ožiljaka.Klinasto rezanje uključuje laparotomiju (veliku operaciju abdomena gdje se pravi veliki rez u bikini zoni), i onda rezanje dijela jajnika i ponovno šivanje jajnika. Procedura je poznata u rezultiranju dobrog smanjenja LH i proizvodnje androgena. Neka istraživanja su zabilježila ustaljenje regularne menstruacije u više od 75 posto pacijenata i 60 posto trudnoća. Nažalost rizik od povratka bolesti iznosi i do 30posto.Češća metoda danas je bušenje jajnika (mikropaljenje ili spaljivanje) koje se izvodi laparoskopski. Malom iglom se napravi 4-20 uboda u jajnik. Kroz iglu se provodi električna struja i mali dio jajnika se uništava. Često mali dio tekućine iz cisti može izbjeći kod punkcije. Laser se koristi zbog istog efekta sa potencijalnom nepovoljnošću zbog veće površinske ozljede ili ponovnog stvaranja tkiva.Uspješnost bušenja jajnika je manja od 50 posto, možda manje od 25 posto, ali najbolji odgovor su liječnikove statistike o rezultatima vezanim za pojedinu tehniku. Rizik od povrata bolesti još postoji, ali je manji od klinaste resekcije. Povoljno je i što se operacija može kombinirati sa dijagnostičkom laparoskopijom i/ili histeroskopijom.Kirurška terapija za PCOS ne bi se smjela razmatrati kao prvi korak liječenja djelomično zato što je nejasan efekt na duge staze. Dobro vrijeme za odabir iste je kod priprema za dijagnostičku laparoskopiju ili vantjelesnu oplodnju.5.22. Što je hiperprolaktinemija i kako se može liječiti? Hiperprolaktinemija je povećana razina prolaktina u krvi, koja se češće javlja u žena s PCOS-om. Povišene razine mogu izazvati iscjedak iz dojki i mogu pridonijeti neredovitosti menstruacije. U nekim slučajevima proizvod je tumora hipofize. Prvi korak u dijagnozi je često test krvi i dodatne pretrage putem MRI, ako se pokaže povišena razina u krvi. Ako je tumor velik i pritišće strukturu mozga može se ukloniti i svi su problemi riješeni. Manji tumor može se liječiti lijekovima kao bromokriptin ili dostinex (koji se također koristi u poboljšanju prokrvljenosti maternice).

#3 kakakaoo

kakakaoo

    Junior Member

  • Members
  • PipPip
  • 101 Postovi:

Objavljeno 23 November 2017 - 07:00 AM

pandora charms sale clearance   adidas nmd runner   ralph lauren outlet online   uggs outlet   oakley sunglasses outlet   longchamp outlet store   canada goose outlet   birkenstock outlet   ferragamo shoes   ralph lauren sale   michael kors outlet store   pandora charms   ugg boots   uggs outlet   columbia sportswear outlet   canada goose jackets   ugg outlet   adidas outlet online   louboutin outlet   fred perry shirts   uggs clearance   michael kors   canada goose jackets   canada goose jackets   adidas superstar shoes   coach factory outlet   uggs on sale   air max shoes   pandora charms sale clearance   cheap jordan shoes   discount oakley sunglasses   adidas yeezy boost   hermens   ugg outlet   ugg outlet online   yeezy boost 350   louis vuitton outlet online   ralph lauren outlet online   pandora charms outlet   adidas ultra boost   coach factory outlet online   coach outlet online   ralph lauren outlet online   coach outlet online   yeezy shoes   pandora charms   louis vuitton handbags   polo ralph lauren outlet   polo ralph lauren outlet   canada goose outlet   mulberry outlet uk   coach outlet online   yeezy boost 350   harden vol 1   canada goose   uggs outlet   canada goose jackets   moncler outlet online   mlb jerseys   canada goose jackets   moncler jacket   ugg outlet store   burberry outlet   michael kors outlet online   adidas yeezy boost 350   coach outlet online   valentino   michael kors   mbt   michael kors outlet online   coach outlet   nike sneakers   cheap ugg boots   ralph lauren sale   hermes bags   canada goose jackets   burberry outlet online   ugg outlet store   canada goose parka   canada goose jackets   hermes handbags   coach outlet online   pandora charms sale clearance   moncler jackets   mulberry uk   ugg outlet online   pandora charms sale   michael kors uk   toms shoes   canada goose outlet   coach outlet store online clearance   cheap uggs   canada goose coats   cheap jordans for sale   moncler   canada goose jackets   oakley sunglasses outlet   caterpillar boots   ray bans   ray ban sunglasses discount   adidas outlet store 171123yueqin

#4 Pamren

Pamren

    Junior Member

  • Members
  • PipPip
  • 195 Postovi:

Objavljeno 25 November 2017 - 03:48 AM

direct lender payday loans payday loans direct lender cash loans online direct lender payday loans writing my paper help homework online dissertation writing essay writing argument essays phd dissertation help research papers school papers webcam amateur free webcam sluts free webcam girls free webcam sluts college essays college paper college application essays secondary school homework help instant payday loans small payday loans emergency loan no credit check instant payday loans custom essay writing term papers online custom essay writing help essay writing loans online direct lender easy approval payday loans loans online instant approval payday advance loan payday payday bad credit loan advance payday loans online mechanical engineering assignment help research paper research paper mla research paper

#5 ritasr

ritasr

    Newbie

  • Members
  • Pip
  • 34 Postovi:

Objavljeno 27 November 2017 - 01:00 PM

Купить Дженерик Сиалис Софт Липецк


Посмотреть условия достави >>>> Силденафин Сиалис Софт Прямо сейчас!
.
.
.

cialis_soft_100_2.png

.
.
.

button_1.png

.
.
.
.
.
Дженерик Сиалис Софт дозировка и упаковка = 20 мг/таб - 10 таб. жми здесь чтобы посмотреть больше информации >>>
Если Вы хотите оформить покупку Варденафил 20 мг, жмите по ссылке "Я ХОЧУ КУПИТЬ Дженерик Сиалис Софт"
.
Категория: Эректильные препараты , Cialis Soft стоимость Липецк
Синонимы: Cialis Soft
Страна: Индия
.
.
.
.
.
.
.
.
Какие запросы пользователи набирают, чтобы найти данную тему про Cialis Soft:
.
.
.
.
.

Cialis Soft цена
Здесь можно купить Дженерик Сиалис Софт Ширван
Тадалафил 20 мг в аптеке
Дженерик Сиалис Софт Нягань
Cialis Soft со скидкой
как получить скидку на Тадалафил 20 мг
Дженерик Сиалис Софт Бугуруслан
что произойдет после приема Дженерик Сиалис Софт
Cialis Soft Висмар
Сиалекс эффекты
Тадалафил 20 мг Ванадзор
как я могу купить Тадалафил 20 мг
Заказ сиалиса Искитим Аналог тадалафила 20 Иваново Дапоксетин 60 стоимость Михайловка Левитра 20 дешево Королев Сиалис 40 дешево Елабуга Тадасип 40 дешево Кисловодск Супер камагра доставка Щекино Женская виагра аналог Ноябрьск Виагра софт купить в Чебоксарах Цена сиалиса 40 Ишимбай Дженерик Левитра В Аптеке Коломна Заказать виагру 150 Канаш Виагра 100 Дмитров Заказать набор позитивный Киселевск Как узнать цену тадалафила Виагра 100 сравнить цены Заречный Сиалис со скидкой Анапа Таблетки сиалиса капсулы Благовещенск Супер форс легально Королев Таблетки сиалиса гель Туапсе Заказать сиалис гель Подольск Набор позитивный Новомосковск Камагра гель доставка Сатка Покупка сиалиса капсулы Северодвинск Дженерик Дапоксетин цена Арсеньев Варденафил 40 сравнить цены Орёл Сухагра 100 онлайн Губкин Набор семейный доставка Кинешма Таблетки супер сиалиса Воронеж Левитра 40 сравнить цены Алексин Виагра капсулы по низкой цене Лобня
Сиалекс аннотация
Тадалафил 20 мг Липецк
Cialis Soft цена Ереван
какой эффект от приема Дженерик Сиалис Софт
купить со скидкой Тадалафил 20 мг Кингисепп
Сиалекс доставка Мюнстер
Заказать Сиалис Софт Буйнакск
Сиалис Софт в магазине
Заказать Cialis Soft Чайковский
Сиалекс продажа Карлсруэ
купить со скидкой Тадалафил 20 мг
CNWFCPVR.DLL AsymClr.dll v 5.0.0.0 SystemConfig0100.dll CNMSB9D.DLL NvAudioWizardSL.dll E_FASRBEL.DLL KMSADMIN.DLL Pervasive.data.sqlclient.dll CLI.Component.Wizard.resources (3).dll BB2B923C.DLL Bugtrap dll с обходом фроста ML46XLI.DLL LFMAC11N.DLL v 11.5.0.12 Stardds.dll Таблетку skidrow dll для assassins creed brotherhood
Сеалекс дешево
как долго длится действие Sealex Губкин
Купить Тадалафил 20 мг Верхняя Салда
Сиалис Софт продажа Клинцы
Cialis Soft инструкция
Силденафин Сиалис Софт аннотация
где заказать Тадалафил 20 мг
Сеалекс Индия
Сеалекс Индия
Сиалис Софт Индия
Купить легально penon cream Кемерово Сухагра 150 в аптеке Славянск-на-Кубани Левитра аналог Копейск Виагра цена в Великом Новгороде Купить виагру капсулы Ессентуки Покупка набора позитивный Северск Аналог набора позитивный Чусовой Супер сиалис сравнить цены Волгодонск Тадасип 20 легально Ульяновск Сиалис софт анонимно Арзамас Прилиджи 60 по низкой цене Ивантеевка Стоимость дженерик виагры Раменское Супер камагра легально Магадан Виагра 100 со скидкой Томск Индийский аналог виагры Прилиджи 20 дешево Кисловодск Стоимость набора семейный Чита Сиалис 40 со скидкой Ханты-Мансийск
Купить виагра 100 Майкоп
Дженерик виагра софт со скидкой Дмитров
Таблетки Супер Левитры Бугульма
Где Купить Оригинальный Сиалис
Нарон Крем Элиста
Купить Камагру Гель Красноярск
Камагра 100 Киев
Купить Индийскую Виагру Оффенбург
Прилиджи 20 сравнить цены Шадринск Дженерик сиалис софт стоимость Невинномысск Дапоксетин 40 по низкой цене Тулун Левитра со скидкой Лиски Цена Пенон крема Дубна Покупка сиалиса 20 Глазов Дапоксетин в аптеке Архангельск Виагра 150 онлайн Кропоткин Super zhevitra со скидкой Бугульма Заказать сиалис софт Рубцовск Дженерик виагра софт в аптеке Пушкино Сиалис 40 онлайн Новоалтайск Сухагра 150 Заречный Купить онлайн naron cream Чистополь Стоимость тадасипа Долгопрудный Купить онлайн камагру гель Москва Покупка дженерик сиалиса софт Канаш Цена левитра софт Глазов Дженерик левитра стоимость Абакан Прилиджи 20 цена Котлас Стоимость сиалиса 40 Улан-Удэ Стоимость Стад 5000 Сатка Виагра 150 в аптеке Северск Прилиджи 60 стоимость Муром Сиалис 40 аналог Обнинск Варденафил 40 сравнить цены Чебоксары Тадасип со скидкой Курск Сиалис софт онлайн Люберцы Женская виагра цена Дербент Стоимость виагры капсулы Дмитров Набор позитивный со скидкой Нижний Тагил Заказать сухагру Пенза Купить легально Дженерик Дапоксетин Элиста Левитра доставка Кирсанов Купить Дженерик левитру софт Ейск Купить онлайн сиалис софт Салехард Сиалис дешево Таганрог Сиалис 20 Ковров Жевитра дешево Тольятти Дженерик виагра софт заказать Щёлково Заказать Дженерик левитру Калуга Купить super zhevitra Александров Купить онлайн набор семейный Оренбург Дженерик сиалис аналог Краснокамск Купить сиалис 40 Биробиджан Таблетки супер сиалиса Каменск-Уральский Сухагра Краснодар Купить набор ловелас Верхняя Салда Naron cream в аптеке Снежинск Тадалафил 40 дешево Заринск Сиалис гель онлайн Спасск-Дальний Тадасип 40 по низкой цене Одинцово Таблетки сиалиса 40 Северодвинск Тадасип 40 онлайн Горно-Алтайск Камагра 150 сравнить цены Брянск Виагра цена Канск Набор ловелас со скидкой Кривой Рог Super zhevitra доставка Бийск Купить легально дженерик сиалис Узловая Варденафил аналог Кингисепп Заказ сиалиса 20 Арсеньев Купить онлайн камагру гель Бердск Заказ виагры капсулы Сосновый Бор Купить онлайн дженерик сиалис Североморск Набор позитивный легально Грозный Цена сухагры Комсомольск-на-Амуре
как использовать Сиалис Софт Между введением в последствиидовательных доз Велкейда должно пройти не менее 72 ч. заказать в аптеке дженерик левитру почтой быстро ногинск Им обычно оборачиваются снаружи, но можно немножко и внутрь принимать вместе с козьим молоком. камагра супер 100мг дешево якутск Петровского, 47) Погода Погода в Киеве влажность: давление: ветер: Погода в Одессе Погода в Харькове Клиники Люксоптика Оптики ул. сиалис капсулы 20мг заказать санкт-петербург Сиалис 40 Дешево Подольск Нарон крем доставка Липецк Таблетки сиалиса 20 Миасс Цена левитры виагры сиалиса Ханкенди Левитра Стоимость Кременчуг Таблетки От Цистита И Уретрита У Женщин Сиалис сравнить цены Братск Силденафил 100 дешево Анжеро-Судженск Супер Сиалис Доставка Челябинск
хочу купить Sealex
Купить Сеалекс Днепропетровск
Заказать Тадалафил 20 мг Рославль
Cialis Soft где есть лекарство дженерик набор семейный в городе курск Необходимо контролировать функцию почек, особо на протяжении первых недель лечения. После заполнения полости тканью каркас удаляют. куплю набор казанова доставка гороховец Пока картофель готовится, займитесь приготовлением начинки. купим в онлайн магазине камагра гель почтой быстро в г усолье-сибирское Рецепт: Можно из чеснока делать лекарственный порошок. Один врач мне говорит, что нужно удалять миндалины. Такая форма гастрита бывает алиментарной (вызванной неправильнм питанием) или инфекционной. купить онлайн препарат крем пенон в нурлате крем нарон заказать по почте в нижних серьгах Индия
Сиалис Софт со скидкой
как мне купить Дженерик Сиалис Софт Набережные Челны
Купить Cialis Soft Астана
Тадалафил 20 заказать Великие Луки Виагра заказать Химки Таблетки дженерик сиалиса Жуковский Стоимость виагры Батайск Покупка силденафила Россошь Камагра 100 стоимость Черкесск Купить левитру Лесосибирск Купить легально варденафил Балаково Законная продажа Прилиджи 20 Сухагра 100 доставка Туапсе Купить сухагру 150 Киев Стоимость тадалафила 40 Салехард Виагра 150 анонимно Орел Заказать сиалис 20 Верхняя Пышма Сиалис 40 Ивантеевка Заказ камагры 100 Ханты-Мансийск Левитра софт Щёлково Камагра 150 заказать Чайковский Таблетки дженерик сиалиса Новокуйбышевск За последние пару лет ситуация начала заметно меняться. таблетки левитра купить онлайн в снежинске где купить онлайн дженерик набор семейный почтой быстро в гор бабаево заказать в аптеке сиалис гель с доставкой в г жигулёвск Грипп косит ряды сексуальных аскетов! интернет магазин Super P force почтой быстро свердловская область в гор тавда Втираем на ночь в область поясницы круговыми движениями. заказать в аптеке женскую виагру 100мг в г всеволожск где найти препарат тадасип с доставкой по почте балтийское море куплю в онлайн магазине дженерик Super P force доставка в г гусев Я за белковое питание с водой, потому что без этого не сделаешь мышцы, красоту, осанку, фигуру. где есть спрей дженерик stud 5000 в алейске Поиск Главное меню Перейти к основному содержимому Перейти к дополнительному содержимому Главная Содержание сайта Польза и вред хурмы Опубликовано 12. набор twix 100 доставка владикавказ Вот если бы я раньше знала об этом. заказать набор семейный 100мг в дубовке
Тадалафил 20 мг Индия Заказать Индийскую Левитру Ростов-на-Дону Заказ Дапоксетина Бор Купить Набор Ловелас Воркута Жир и тестостерон Капсулы Для Эрекции Варденафил 40 стоимость Волжск Аналог набора позитивный Джалал-Абад О простатите у молодых людей едет отдыхать молодежь Виагра 150 цена Пятигорск Сиалис 40 цена Талнах
Тадалафил 20 мг в аптеке Липецк
ночная аптека Тадалафил 20 мг
Сиалис Софт инструкция купим в интернет магазине дженерик набор семейный окуловка куплю в интернет магазине женскую виагру 100мг доставка старый оскол куплю в онлайн аптеке набор позитивный доставка екатеринбург И в пропорции 1:1 мы заливаем его растительным маслом. не дорого куплю виагра капсулы заказать онлайн набор позитивный 60 мг почтой быстро в городе кропоткин где найти препарат сиалис в г обь купить набор позитивный 100 мг с доставкой в городе балабаново Это означает, что персональное хранение гемопоэтических стволовых клеток пуповинной крови человека в Банке стволовых клеток будет осуществляться согласно правилам, которые предъявляются Европейским союзом в отношении производства лекарственных средств и исследований, проводимых в области клеточных технологий. Сегодня была в поликлинике, пришли результаты анализов.
Тадалафил 20 мг действие препарата|
как долго длится действие Индия Липецк
где получить скидку на Индия Можно самостоятельно сравнить вены в левой и правой части мошонки. купим в онлайн магазине дженерик набор позитивный краснотурьинск купить таблетки сиалис с доставкой в г трёхгорный где найти препарат крем пенон в городе цивильск купить в аптеке набор казанова в гор ефремов Я приглашаю к нам в студию Лидию Тихонову. где купить онлайн левитру с быстрой доставкой в городе малмыж Камагра 100 со скидкой Барнаул Набор ловелас сравнить цены Керчь Виагра софт дешево Белгород Силденафил 100 Сравнить Цены Севастополь Аналог Индийского Сиалиса Шахты Заказать Силденафил Рубцовск Набор Семейный Доставка Тамбов Асимметричная простата что это Таблетки сиалиса 20 Салехард
Дженерик Сиалис Софт побочные действия
Сиалис Софт Иркутск
Дженерик левитра легально Верхняя Салда Купить легально камагру 100 Анжеро-Судженск Набор поситивный стоимость Артём Сухагра 100 легально Королёв Покупка тадалафила Лениногорск Набор ловелас легально Балаково Сравнить Цены Супер Левитра Ессентуки Стоимость сухагры 150 Троицк Купить онлайн super zhevitra Щёлково Купить онлайн силденафил Новомосковск Заказ варденафила 40 Новотроицк Набор позитивный со скидкой Прокопьевск Камагра голд Тюмень Купить виагру капсулы Ковров Super zhevitra анонимно Комсомольск-на-Амуре Naron cream со скидкой Пермь Стоимость жевитры Ярцево Цена камагры гель Минусинск Купить Дапоксетин 60 Канск Жевитра цена Краснокаменск Прилиджи 40 дешево Днепропетровск Купить силденафил 100 Южно-Сахалинск Аналог набора ловелас Химки Виагра капсулы доставка Тамбов Таблетки набора семейный Саратов Набор семейный онлайн Воскресенск Камагра голд стоимость Кстово Купить легально сиалис Глазов Цена Стад 5000 Ульяновск заказать в аптеке левитру по почте в г белая калитва купим в онлайн аптеке камагра голд 100 мг с доставкой норильск На сцене Японцы - главные изобретатели всего странного на планете. Иногда она усугубляется тем, что мужчина "на взводе" не может контролировать эякуляцию и при половом акте. где купить онлайн дженерик сиалис капсулы в г мирный Потом медленно происходит обратное высвобождение золедроновой кислоты обратно из костной ткани в системный кровоток и выведение почками. В Украине отсутствует культура применения медикаментов, отмечает Онищенко. Таблетки силденафил 3 от эрекцией Супер камагра сравнить цены Наро-Фоминск Камагра 150 Доставка Долгопрудный Заказ Индийского Силденафила Кейсария Купить Набор для влюбленных Саранск
Сиалекс Лос-Анджелес
Дженерик Сиалис Софт дешево Хайльбронн
Купить Индия Кимры
где продается Сеалекс Ораниенбург Клиническая картина В период новорождённости Жидкий стул с примесью крови Петехии Пурпура. препарат набор ловелас 100 мг цена в какой аптеке купить камагра голд с доставкой в городе нижнекамск Если артериальный проток остается открытым через 24 ч в последствии в последствиидней инъекции или открывается повторно, может быть назначен второй курс, состоящий из 3 доз, как описано выше. Выяснилось, что это очень просто излечить. Очень хорошим деревом является каштан конский. купить онлайн виагру 150мг с доставкой в юбилейном заказать в аптеке дженерик набор ловелас с доставкой в гор острогожск Когда перец жжет, он стимулирует наши капилляры, заставляет бежать кровь быстрее. купить препарат женская виагра первомайский Чтобы это происходило правильно и не вызывало нарушения оттока венозной крови из нижних конечностей и области малого таза, диафрагма должна при вдохе опускаться, тем самым и создавая необходимое давление в брюшной области. заказать онлайн сиалис софт в г шадринск купить препарат камагра голд 100 мг в г шахты Концентрацию сиролимуса в плазме крови рекомендуется контролировать перед началом, во время и после завершения лечения посаконазолом, корректируя при необходимости дозу сиролимуса. У него еще очень много интересной классической и инструментальной музыки. Лечение длительное: ведь поражаются капилляры клубочков почечной ткани, где фильтруется кровь и образуется моча.
как мне взять Тадалафил 20 мг Фергана
A0032960.dll Startup2.dll Umbraco.DataLayer.dll Credssp.dll v 6.1.7600.16385 (win7_rtm.090713-1255) CR_MemberIcons.dll Iscript8.dll v 8.01.0.304 Ouhhsqzg.dll Quantumgypsyplayer_x64.dll BGTcVer.dll Microsoft.Office.Interop.Publisher.dll Lxbxactr.dlL 47B157DE.DLL Enginelm.dll SwMenuX.dll Ntdsa.dll v 5.00.2195.1 Network Drive Mapping UtilityFRA.dll OrcFxAPI.dll FlashConverterInterfaceCaller.dll A0071213.dll SysVPManager.dll
Тадалафил 20 мг продажа
Сиалис Софт в аптеке В совершении преступления подозревается ряд лиц из числа руководящего состава больницы. Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами Препарат не оказывает действия на возможность управления автомобильным транспортом и механизмами. Специалисты предупреждают, что одного солнцезащитного крема недостаточно для защиты от вредных ультрафиолетовых лучей. Вот на днях, так плохо чувствовала себя, не могла понять причину. интернет магазин женская виагра московская область в г пушкино На первом этапе кожа очищается мягким скрабом на основе целебной соли Мертвого моря. продажа и доставка дженерик крем нарон с доставкой в гор михайловск где купить онлайн Super P force новгородская область в г боровичи Спасибо за ваш рецепт! Сказать, что она обязательно поможет вывести камешки из почек или замедлить их образование нельзя. купить препарат тадасип в каслях Обычно назначают антибиотики, подобрать нужный должен специалист. куплю в интернет магазине виагра гель в г междуреченск онлайн виагра гель в мариинском посаде А еще контрастный душ укрепляет нервную систему и помогает снять нервное напряжение. продажа и доставка набор позитивный 100 мг суоярви купить онлайн таблетки priligy в зеленоградске левитру заказать в г ивангород Набор Семейный Цена Шахты Где продается тадасип 20 Аналог левитры Солнечногорск Сухагра Аналог Железнодорожный Супер сиалис аналог Юрга Цена Индийского Силденафила Новороссийск Дженерик Дапоксетин доставка Курск Здоровье цистит
Cialis Soft Индия
Тадалафил 20 мг Уссурийск Дженерик виагра сравнить цены Тольятти Заказ сиалиса Дармштадт Цена дженерик виагры софт Штутгарт Виагра пфайзер Элиста Таблетки левитры софт Магдебург Левитра Софт Аналог Курган Продажа виагры Владивосток Левитра софт цена Вольск
Cialis Soft в аптеке Оренбург онлайн аптека Super P force с быстрой доставкой в городе новопавловск купить в аптеке крем нарон абинск Дальше грушей отсасывать щёлок и переливать в тару. Так куда "складировать" старую рухлядь, если Вы не отрицаете низкий уровень "социального призрения?. таблетки виагра софт заказать по почте в фрязино сиалис 40мг купить по почте в г любим У пациентов с симптомами печеночной дисфункции необходимо проводить регулярный контроль показателей функции печени для предупреждения ухудшения функции печени. интернет магазин виагра гель с доставкой по почте в г свердловск заказать в онлайн магазине дженерик виагра гель доставка в городе тамбов виагра капсулы заказать ухта купим в интернет магазине сухагра с доставкой по почте рыбное таблетки виагра купить онлайн в г бугульма Приобретете мандаринового цвета посуду.
Кленбутерол Radjay Черкесск Нандролон Фенил сравнить цены Зеленогорск Сустанон 250 доставка Муром Дростанолон в аптеке Белореченск Этилметилгидроксипиридина малат цена Станаболик продажа Керчь Тренболон форте 200 сравнить цены Котлас DSIP пептид заказать Волгоград Туринадрол 10 сравнить цены Верхняя Салда Strombaged Новочебоксарск British dragon Шенкурск Ritual Пущино Тренболон энантат SP Laboratories Ногинск Zero Carb SRO Чухлома Орал Туринабол Санчурск Купить Гексарелин Орск Тренболон форте SP Laboratories Гусь-Хрустальный Equipoise сравнить цены Старый Оскол Тренболон Mix 150 продажа Королёв Пептид GHRP-2 Ревда Тренболон дешево Липецк Туринабол продажа Нефтекамск Пептид HEXARELIN цена Чехов Health Bar Шенкурск Cоматропин 10Ед дешево Ангарск Biotin 10000 мкг (100 таб), Natrol Анавар Буйнакск Анастрозол цена Соликамск Дека Дураболин доставка Ишим Ilium Stanabolic аналоги Сатка Купить Пептид HEXARELIN Мелеуз Stacked-NO Powder Вяземский Курс станозолол соло дешево Черногорск

#6 Joeren

Joeren

    Senior Member

  • Members
  • PipPipPipPip
  • 514 Postovi:

Objavljeno 29 November 2017 - 09:38 AM

cash america loans online loans no credit check instant approval how to apply for a loan short term loans online




0 korisnik/a čita ovu temu

0 članova, 0 posetilaca, 0 anonimnih korisnika